Á sama hátt og engir tveir einstaklingar hafa sömu fingraför þá eru engir tveir heilar eins. Þar með má einnig gera ráð fyrir því að allir einstaklingar þroskist með sérstökum hætti, sem á sér enga fullkomna samsvörun hjá öðrum. Engu að síður er hægt að rannsaka í hvaða röð þroskaáfangar birtast og á hvaða aldri, og þar með segja fyrir um hvað er algengt og hvað óalgengt.
Við slíkar rannsóknir hefur komið fram að það er nánast regla að þroskaþættir fylgist ekki allir að. Í þeim skilningi eru allir meira eða minna „misþroska“.
Þessu nýyrði hefur þó verið gefin þrengri merking, þ.e.a.s. þegar þroski er svo breytilegur að það hamlar barni með einum eða öðrum hætti. Með misþroska er þá átt við það þegar mikill munur á þroskaaldri eða færni kemur fram við athuganir á einstökum þroskaþáttum hjá sama einstaklingi. Dæmi: Hreyfifærni hjá fjögurra ára barni er of sein sem nemur einu ári en jafnframt er vitsmunaþroski einu ári á undan jafnöldrum. Misþroski nær einnig yfir það þegar færni er mjög breytileg innan sama þroskaþáttar. Í því sambandi skulum við hugsa okkur fínhreyfingar hjá sama barni, sem getur auðveldlega staflað kubbum hverjum upp á annan með ríkjandi hendi, en á mjög erfitt með að stjórna skriffæri með sömu hendi.
Það sem virðist hamla í þessu sambandi er hinn mikli breytileiki. Í dæminu hér að ofan er barnið fært um að skynja, hugsa, draga ályktanir og skipuleggja betur en flestir jafnaldrar. Á sama tíma er framkvæmd allra áætlana hindruð af hreyfingum sem eru bæði klunnalegar og tímafrekar. Ef áfram er lagt út af þessu dæmi, þá er gert ráð fyrir að eftir því sem munur á færni á einstökum sviðum er meiri, upplifi barnið fleiri árekstra á milli þess sem er hugsað og hins sem er mögulegt að framkvæma. Slíkt eykur líkur á vanlíðan sem hjá börnum getur birst þeirra nánustu sem erfið hegðun. Hafa skal í huga að hér er aðeins um eitt dæmi að ræða og langt frá því að það geti skýrt öll tilvik erfiðrar hegðunar hjá börnum með misþroska.
Hvað varðar ýmis þroskafrávik, þá er löng hefð fyrir því að leita skýringa á þeim með meiri eða minni skírskotun til starfsemi heilans. Þetta á ekki síst við það sem kallað hefur verið á ensku MBD eða vægar truflanir á heilastarfi (VTH), sem koma meðal annars fram í misþroska, bæði milli þroskaþátta og innan þeirra. Miðað við aðra flokka þroskafrávika eru skilgreiningar á VTH tiltölulega nýlegar, enda þótt rekja megi sögu hugmyndanna aftur á annan áratug þessarar aldar. Saga VTH hugtaksins er samofin tilraunum manna til að skoða og skilgreina tengslin milli heila og atferlis. Undir slíkar tilraunir fellur einnig að sýna fram á hvernig heilaskemmdir og truflanir á heilastarfi birtast í hegðun. Það hefur til dæmis lengi verið vitað að heilaskaði eða sjúkdómar í heila geta valdið greindarskerðingu og hegðunarerfiðleikum. Upp úr 1920 komu fram lýsingar á hegðunareinkennum sem gátu fylgt í kjölfar heilabólgu hjá börnum. Þar má nefna ofvirkni, andfélagslega hegðun og tilfinningalegt ójafnvægi.
Langtímarannsóknir sem gerðar voru í Bandaríkjunum á sjötta og sjöunda áratugnum urðu til þess að opna augu manna frekar fyrir tengslum á milli sjúkdóma og áfalla af ýmsu tagi annars vegar og vægum þroskafrávikum hins vegar. Þegar áverkar á heila voru miklir komu fram ótvíræð taugafræðileg einkenni eins og hreyfihömlun. Þegar hins vegar var um vægari áverka að ræða mátti búast við vægari einkennum, sem gátu til dæmis komið fram í námserfiðleikum eða hegðunarerfiðleikum án augljósra taugafræðilegra einkenna. Þannig fæddist sú hugmynd smátt og smátt að börn gætu haft væga ágalla á heilastarfi sem kæmu fram með ýmsum hætti, m.a. í erfiðri hegðun.
Orsakir og tíðni
Þegar umtalsverð þroskafrávik koma fram hjá börnum liggur beinast við að leita skýringa á þeim í starfsemi heilans, svo fremi að ekki séu til staðar sjúkdómar sem hafa áhrif á þroska, alvarleg geðræn einkenni eða mjög alvarleg vanræksla (bæði líkamleg og andleg). Aftur á móti er mönnum vandi á höndum þegar vægari frávik eru til staðar, þar sem erfitt getur reynst að sýna ótvírætt fram á að starfsemi heilans sé ábótavant. Þessir erfiðleikar kristallast í sögu VTH hugtaksins. Þar af leiðandi hafa menn tekist nokkuð á um skilgreiningar á fyrirbærinu sem geta verið ólíkar eftir fræðimönnum og löndum.
Kenningar um orsakir VTH eru því fjölbreytilegar, eins og nærri má geta. Margir telja að þetta sé meðfætt ástand, enda þótt til séu kenningar sem leggja áherslu á áhrif næringar, sjúkdóma, áverka við fæðingu og önnur áföll. Að baki hugmyndum um meðfætt ástand liggja tilgátur sem snerta margar fræðigreinar, þar sem erfðafræðin vegur trúlega þyngst.
Hvað varðar tölur um tíðni, þá eru þær frekar óáreiðanlegar vegna þess hve skilgreiningar á VTH eru ólíkar, eða frá 1% upp í 3% barna á aldrinum 4-14 ára. Þá eru til niðurstöður sem gera ráð fyrir einu barni með VTH að meðaltali í hverjum 20 barna bekk. Fyrirbærið er talið þrisvar til sjö sinnum algengara meðal drengja en stúlkna.
Helstu einkenni
Algengt er að í þroskasögu komi fram að börnin hafi verið sein til að ná ýmsum þroskaáföngum. Við taugafræðilega skoðun má búast við frumstæðum taugaviðbrögðum, vægum taugafræðilegum einkennum og ýmsum vísbendingum um misþroska, sem síðan er hægt að skilgreina nánar með þroskamælingum. Auk þessa má búast við margs konar frávikum á eftirtöldum sviðum:
1. Skynúrvinnsla. Truflanir á skynjun geta haft neikvæð áhrif með ýmsum hætti og verða nú nefnd nokkur dæmi um það. Erfitt getur verið fyrir barn að einbeita sér ef það greinir illa á milli mikilvægra upplýsinga sem berast og upplýsinga sem skipta litlu eða engu máli. Samhæfing hreyfinga getur verið erfið ef barnið skynjar illa stöðu einstakra líkamshluta um leið og það hreyfir sig. Erfitt getur verið að skilja talað mál ef barn á bágt með að greina á milli líkra málhljóða. Skert úrvinnsla á sjónsviði getur komið fram með ýmsum hætti, t.d. geta verið erfiðleikar við að greina forgrunn frá bakgrunni eða erfiðleikar við að lesa í svipbrigði og hegðun annarra.
2. Stjórn hreyfinga. Enda þótt skynjun sé í engu ábótavant getur skipulag og framkvæmd hreyfinga verið erfiðleikum háð. Þó er miklu algengara að skert skynjun og skert hreyfifærni fari saman. Það sem foreldrar taka oft eftir eru klunnalegar hreyfingar. Þær geta birst við hlaup og gang; barnið er óvanalega dettið, rekur sig mikið í og meiðir sig oft. Slíkt getur einnig birst þegar barnið þarf að reiða sig á hreyfingar handa. Þar tekur fólk fyrst eftir erfiðleikum við matborðið; borðsiðir eru groddalegir og gjarnan hellt niður eða sullað. Síðar verða svo erfiðleikar við að stjórna skriffæri. Þá getur sérhæfing milli líkamshelminga verið skert sem gerir alla samhæfingu hreyfinga erfiða. Í höndum getur þetta birst þannig að barnið virðist ýmist rétthent eða örvhent.
3. Einbeiting. Margar kenningar um orsakir einbeitingartruflana leita skýringa í afbrigðilegri úrvinnslu skynboða. Fólk einbeitir sér að því sem það hefur áhuga á og þar af leiðandi getur reynst erfitt að greina á milli áhugaleysis og skertrar einbeitingar, einkum þegar börn eiga í hlut. Merki um erfiðleika við að einbeita sér geta komið fram þannig að viðkomandi veður úr einu í annað, hvort heldur sem er í hugsun, orði eða verki.
Hjá ungum börnum getur þetta komið fram þannig að þau stoppa stutt við sama leikfang og lítil samfella verður í leik. Á skólaaldri truflast börnin stöðugt af því sem er að gerast í kringum þau og þeim verður þar af leiðandi lítið úr verki. Samfara skertri einbeitingu fer oftast líkamlegur órói, einkum framan af ævinni.
4. Virkni. Hér er einkum átt við óeðlilega mikla virkni eða líkamlegan óróa. Í öfgakenndum tilfellum er talað um ofvirkni. Ofvirkni fylgir oftast lítil innri stjórn eða hvatvísi. Í upphafi var ofvirkni álitin algengasta og mikilvægasta einkenni VTH, og á tímabili voru þessi hugtök notuð eins og samheiti. Truflun á einbeitingu er talin óhjákvæmilegur fylgifiskur ofvirkni. Erfitt er þó að fullyrða um orsakasamband, þar sem skert einbeiting getur verið til staðar án þess að viðkomandi sé ofvirkur. Í seinni tíð er í auknum mæli einnig lýst hinum öfgunum, sem koma fram í miklu hreyfingarleysi eða óvirkni.
5. Mál. Á málsviði er greint á milli einkenna sem varða málskilning og tjáningu. Ef málskilningur er skertur birtist það oftast í tali. Á hinn bóginn getur málskilningur verið eðlilegur, en tjáning ófullkomin. Það fer ekki framhjá foreldrum ef barn þeirra er verulega seint að læra að tala, þá miðað við systkini eða aðra nákomna. Á hinn bóginn getur verið erfitt að átta sig á ýmsum vægari frávikum, t.d. ef barn aðgreinir illa lík málhljóð, man illa heiti hluta eða persóna, röð orða í setningu fylgir ekki reglum, beygingar eru brogaðar og lítill greinarmunur gerður á kynjum.
6. Minni. Minnistruflanir geta birst á afar fjölbreytilegan hátt. Þetta skýrist meðal annars af því að það er ekki til neitt eitt minni. Yfirleitt hugsa menn sér minni sem flókið ferli sem varðar margar heilastöðvar, enda þótt tiltölulega afmarkaðir skaðar geti haft alvarlegar afleiðingar. Þessu ferli má síðan skipta starfrænt eftir því hvort um er að ræða vinnslu, varðveislu eða upprifjun efnis, og á öllum stigum getur truflun átt sér stað. Minnistruflanir í mismiklum tengslum við athygli og einbeitingu geta átt stóran þátt í námserfiðleikum. Foreldrar geta orðið vitni að óvenjulega góðu sjónminni hjá barni sínu varðandi staði og atburði, á sama tíma og það á í mesta basli með að muna heiti hluta. Þá getur heyrnrænt skyndiminni verið skert hjá börnum sem hafa tiltölulega gott heyrnrænt langtímaminni.
7. Nám. Frávik á öllum ofangreindum sviðum geta haft neikvæð áhrif á nám. Þá er vert að hafa í huga að námserfiðleikar verða ekki aðeins til þegar barn hefur skólagöngu. Það að ganga illa að tileinka sér lestur, skrift og reikning er aðeins eitt birtingarform þeirra. Suma námserfiðleika er hægt að skoða og skilgreina strax á forskólaaldri. Augljósasta dæmið í þessu sambandi er að ákveðin frávik í málþroska eru líklegri en önnur til þess að hamla lestrarnámi.
8. Hegðun og tilfinningar. Það eru ekki einungis ofvirk börn sem hafa litla innri stjórn. Lítil innri stjórn birtist gjarnan þannig að barnið skilur vel reglur og getur jafnvel þulið upp það sem „má“ og það sem „ekki má“, en á engu að síður erfitt með að fara eftir reglum nema stutta stund í einu. Slíkum einstaklingum hættir mjög til að brjóta óskráðar reglur í samskiptum sem getur leitt til þess að mikill meirihluti skilaboða sem þeim berast frá öðrum eru af neikvæðum toga.
Frávik á einhverjum ofangreindra sviða geta valdið vanlíðan og þá sérstaklega þegar barnið finnur eða skilur, að það nær ekki markmiðum sem það sjálft eða aðrir setja. Þá er ekki átt við að það gerist í eitt skipti, heldur er slíkt endurtekin reynsla yfir langan tíma. Í grófum dráttum má flokka viðbrögð af völdum slíkrar vanlíðunar í tvennt. Annars vegar byrjar barnið að forðast aðstæður eða samskipti sem eru líkleg til þess að valda vanlíðan og dregur sig til baka. Hins vegar eru reiðiköst og árásargirni sem valda sterkum viðbrögðum hjá þeim sem barnið umgengst, hvort sem fullorðnir eða börn eiga í hlut.
Eins og af þessari upptalningu sést geta einkenni VTH komið fram á hinum ýmsu sviðum þroska og geta birst á ólíkan hátt eftir aldri. Þess ber að geta að ofangreind einkenni sjást ekki öll hjá sama einstaklingi. Á hinn bóginn má segja að það sem auðkenni VTH sé samansafn einkenna, þar sem skert einbeitingarhæfni og/eða skert skyn?hreyfifærni eru hvað algengastar. Það gefur svo augaleið að eftir því sem frávik ná til fleiri sviða og eftir því sem frávikin eru stærri, eða eftir því sem misþroski er meiri, því alvarlegri afleiðingar hefur það fyrir viðkomandi.
Greining
Það fer nokkuð eftir aldri barnanna og því hvenær þroskafrávik uppgötvast hvernig staðið er að greiningu. Lögð er áhersla á að greina snemma vandamál af þessu tagi. Engu að síður uppgötvast mörg vægari tilfelli ekki fyrr en í grunnskóla. Athugun hefst oftast á því að aflað er upplýsinga um meðgöngu og fæðingu, þroska og heilsufar. Þá er mikilvægt að fá lýsingu á hegðun barnsins og færni bæði heima og annars staðar, hvernig það leikur sér og hvernig tengslum þess við sína nánustu og jafnaldra er háttað. Áður en nokkru er slegið föstu þurfa læknisfræðilegar rannsóknir að fara fram, en þær eru misjafnlega víðtækar eftir atvikum. Einnig þarf að gera þroskamælingar til þess að skilgreina styrkleika og veikleika barnsins og hvernig misþroski birtist.
Tökum dæmi um dreng sem var athugaður við fjögurra ára aldur vegna þess að foreldrar hans höfðu áhyggjur af þroska og hegðun. Eftirfarandi kom þá fram: Miðað við systkini sín var hann seinn til að ganga, að segja fyrstu orðin og til þess að halda sér þurrum og hreinum. Ekki var þó hægt að tala um alvarleg frávik varðandi þessa þroskaþætti, ef miðað var við jafnaldra. Við læknisfræðilega skoðun komu fram frumstæð taugaviðbrögð og væg taugafræðileg einkenni án þess að hægt væri að sýna fram á að þau tengdust ákveðnum taugasjúkdómum.
Við fjögurra ára aldur hafði drengurinn nokkurn veginn náð helstu áföngum í grófhreyfingum, en var samt dettinn. Nokkur seinkun kom fram í fínhreyfingum, samhæfingu milli líkamshelminga og í skipulagi hreyfinga. Einnig var væg seinkun á málþroska, þar sem framburðargallar voru nokkuð áberandi. Drengurinn var órólegur og átti erfitt með að einbeita sér. Það kom þannig fram við þroskaprófun að því styttri sem verkefnin voru því betri var frammistaðan og stundum var hún á við jafnaldra eða jafnvel gott betur. Stundum náði hann að leysa tiltölulega flókin verkefni, en leysti ekki einfaldari verkefni skömmu síðar.
Drengurinn var ekki greindarskertur og ekki með málhömlun. Ekki var heldur hægt að tala um hreyfihömlun. Þarna var á ferðinni flókið þroskamynstur sem einkenndist m.a. af misþroska. Þegar allar þessar upplýsingar komu saman var ályktað að hann væri með VTH.
Meðferð
Þar sem VTH birtast með svo fjölbreytilegum hætti sem raun ber vitni, er ekki hægt að gefa neina alhliða forskrift um meðferð eða þjónustu. Til dæmis er hugsanlegt að ekki sé þörf á sérstakri meðferð í vægari tilvikum.
Algengt er að foreldrar þurfi ráðgjöf varðandi uppeldið og/eða ýmislegt sem snýr að heilsufari. Þá er stundum beitt atferlismeðferð og/eða lyfjameðferð til þess að koma erfiðri hegðun í uppbyggilegan farveg. Bæði forskólabörnum og skólabörnum er vísað í skyn? og hreyfiþjálfun og talþjálfun eftir því sem við á. Þar sem námserfiðleikar eru svo algengir fylgifiskar VTH, er börnum á skólaaldri með VTH oft vísað á sérdeildir eða dagdeildir fræðsluumdæma eða í aðra sérkennslu. Yngri börnum er vísað í stuðning og þroskaþjálfun á dagvistarstofnunum. Hér er stiklað á stóru og engan veginn um tæmandi upptalningu að ræða.
Árangur meðferðar og þjálfunar er mjög breytilegur. Hann fer eftir ástandi barnsins, hvenær greining fer fram, hvaða möguleika fjölskyldan hefur til þess að nýta sér ráðleggingar fagmanna og hvers konar þjónustu er hægt að bjóða upp á.
Algengt er að foreldrar fái bætur vegna barnaörorku, en VTH teljast í fæstum tilvikum fötlun samkvæmt opinberum skilgreiningum og þar af leiðandi fá foreldrar sjaldan umönnunarstyrk vegna fötlunar. Á hinn bóginn eru VTH fötlun að svo miklu leyti sem viðkomandi nær slökum árangri í leik og starfi.
Þess má geta hér að 1988 var stofnað á Íslandi Foreldrafélag misþroska barna til þess að miðla upplýsingum, styðja foreldra í erfiðleikum þeirra og berjast fyrir aukinni þjónustu börnunum og foreldrunum til handa. Í dag heitir félagið ADHD samtökin
Framvinda og horfur
Enda þótt orsakir séu af líffræðilegum toga, hafa umhverfisþættir mikil áhrif á það hvernig spilast úr hæfileikum hvers og eins. Þessa staðreynd má alls ekki vanmeta. Uppeldi skiptir miklu máli, hvort sem það fer fram í fjölskyldunni eða annars staðar. Góð þjónusta við foreldra og börn hefur einnig mikla þýðingu.
Á meðan ekki er meira vitað um ástandið sjálft en raun ber vitni og rannsakendum ber illa saman um skilgreiningar, þá er ekki hægt að hafa uppi stór orð um framtíð þessa fjölbreytilega hóps. Betri horfur eru þó taldar tengjast góðri greind, samhentri fjölskyldu og vel skipulögðum námstilboðum. Verri horfur tengjast aftur alvarlegri einkennum, lægri greind, ofvirkni og afmörkuðum námserfiðleikum.
Almennt má gera ráð fyrir breytingum á unglingsárunum, bæði til hins betra og hins verra. Þar vegur félagslega hliðin oftast þungt, þ.e. hvernig tekst að byggja upp jákvæð tengsl við sína nánustu, jafnaldra og síðar vinnufélaga.
Evald Sæmundsen
