Hvað er meðferð við geðrænum vandkvæðum? Margvísleg meðferðarúrræði eru fyrir hendi hérlendis við ólíkum geðröskunum. Gróflega má skipta þessum meðferðarúrræðum í tvennt: Viðtalsmeðferð og lyfjameðferð. Lyfjameðferð er fyrst og fremst í höndum geðlækna og heimilislækna. Sumir geðlæknar veita einnig viðtalsmeðferð en það er mismunandi hvort að um markvissa meðferð sé að ræða eða hvort áherslan sé á stuðningsviðtöl. Sálfræðingar og sumir félagsráðgjafar veita markvissa viðtalsmeðferð en þó eru áherslurnar mismunandi eins og kemur fram hér að neðan. Hvenær ber manni að leita sér aðstoðar? Hvenær er rétti tíminn til þess að leita sér aðstoðar fagfólks við geðrænum vandamálum og öðrum vandkvæðum? Þetta er erfið spurning og við henni er ekkert einfalt svar. Í mörgum tilfellum er svarið borðliggjandi s.s. þegar um er að ræða alvarlegt þunglyndi, geðhvörf (mania), geðklofi eða sjálfsvígshugleiðingar. Nú er það samt svo að við upplifum öll einhverskonar þjáningar, áföll eða erfiðleika í lífinu sem hluti af því að vera til. Þetta geta verið áföll á borð við skilnað, fjárhagserfiðleikar, ástvinamissir eða einmannaleiki. Þessum áföllum fylgir oft þunglyndi sem hægt er að greina með klínískum viðtölum og sálfræðilegum prófum. Í slíkum tilfellum getur verið nauðsynlegt að leita sér faghjálpar en í sumum tilfellum nægir að leita eftir stuðningi og trausti hjá vinum og ættingjum. Einnig er hægt að fá stuðning hjá sjálfshjálparsamtökum (t.d. AA samtökin) en meðlimir slíkra samtaka eiga oft við sama vandamálið að stríða eða hafa náð bata og geta því deilt reynslu sinni og þekkingu með öðrum. Stærsti kosturinn við slík samtök er sá að fólk hjálpar öðrum um leið og það hjálpar sjálfum sér. Aftur á móti er mjög mikilvægt að geta leitað til sérfræðinga þar sem þeir búa yfir reynslu og fræðilegri þekkingu á geðröskunum. Þá er mikilvægur kostur að fagfólk stendur fyrir utan vina- og ættingjahópinn og eru því „hlutlausari“ þegar sjónum er beint að persónulegum vandamálum. Margir halda því fram að það hafi neikvæð áhrif á batahorfur þegar fólk fer í það hlutverk að leika „sjúkling“ og bíður eftir lækningu í stað þess að takast sjálft á við vandamál sín. Enda bendir margt til þess að hægt sé að ná góðum árangri ef reynt er að kljást við vandamálin af eigin rammleik. Þegar sú ákvörðun er tekin að gera eitthvað í málunum, hvort sem það er að byrja að stunda líkamsrækt eða félagslíf, getur það haft heilmikið að segja fyrir bætta líðan. Það er ljóst að virk þátttaka viðkomandi gegn vandamálinu og ábyrgð hans á því hefur mikið um það að segja hversu vel tekst til og á það bæði við sálfræðilega meðferð og lyfjameðferð. Engu að síður er mikilvægt að sálræn eða geðræn vandkvæði séu tekin alvarlega bæði af einstaklingnum sjálfum og öllum þeim sem standa honum nærri. Má þar nefna aðstandendur sem horfa upp á fjölskyldmeðlim í alvarlegu þunglyndi þar sem hann einangrar sig og sýnir einkennilega hegðun. Slík hegðun krefst þess að eitthvað sé gert í málinu og þá annað hvort að hvetja viðkomandi til að panta sér tíma hjá fagaðila eða hafa samband við fagaðila ef sá hinn sami telur sig ekki geta eða þurfa að gera eitthvað í sínum málum. Hvaða meðferð hentar mér? Ef ákveðið er að leita sér aðstoðar þá er það spurning hvaða meðferð henti best. Ef borin er saman sálfræðileg meðferð og lyfjameðferð er erfitt að segja til um hvort sé betra við hverju. Bæði lyfjameðferð og sálfræðileg meðferð hafa reynst árangursríkar við fjölbreytilegum geðröskunum. Að sjálfsögðu er lyfjameðferð betri en sálfræðileg við ákveðnum röskunum, eins og geðklofa og geðhvörfum, en sálfræðileg meðferð hefur reynst vera árangursrík við ýmsum kvíðaröskunum, fælni og hegðunarvandamálum. Að auki hefur það gefið góða raun að beita sálfræðilegri meðferð samfara lyfjameðferð. Almennt má segja að kostur lyfjameðferðar felist í því hversu auðvelt er að nýta sér hana. Á hinn bóginn þarf oft mikla reynslu og þekkingu til að geta stundað tiltekna sálfræðimeðferð. Að auki þarf skjólstæðingur oft að sinna heimaverkefnum sem sálfræðingurinn setur honum fyrir og þarf einnig oft að ganga í gegnum erfiða meðferð í kjölfarið (t.d. meðferð við fælni og áráttu og þráhyggju). Það sem má telja sálfræðimeðferð til tekna er að langtímaárangur hennar umfram lyfjameðferð er oft betri, hún stendur styttra yfir og neikvæðar aukverkanir eru fátíðar. Einnig hefur sálfræðimeðferð oft jákvæðar afleiðingar í för með sér þar sem fólk lærir slökun, fer að stunda líkamsrækt og lærir aðferðir til að fást við erfiðar og streituvaldandi aðstæður. Árangur lyfjameðferðar er vel staðfestur við geðrænum vandkvæðum á borð við geðklofa og geðhvörf. Samfara allri lyfjameðferð við slíkum röskunum er nauðsynlegt að vinna náið með aðstandendum sjúklings með fræðslu um sjúkdóminn og hvernig sé best að umgangast hann. Sálfræðileg meðferð Í sálfræðilegri meðferð við geðröskun eru sálræn vandkvæði meðhöndluð í gegnum samtöl, æfingar og ráðleggingar fagfólks. Þekktar sálfræðilegar meðferðir eru: · Sálgreining (psychoanlysis) · Dýnamísk meðferð (psychodynamic therapy) · Húmanísk meðferð (humanistic therapy) · Atferlismeðferð (behavior therapy) · Hugræn atferlismeðferð (cognitive-behavioral therapy) · Hópmeðferð (group therapy) · Fjölskyldu- og hjónabandsmeðferð (family and couples therapy) · Blönduð meðferð (eclectiscism) Sálgreining Sigurjón Björnsson, sálfræðingur Eins og margir vita á sálkönnun rætur að rekja til Sigmunds Freuds. Kenningar hans og lækningaaðferðir mótuðust á árabilinu 1895-1923 og eru því komnar allmjög til ára sinna. Bæði á meðan Freud var lífs (d. 1939) og eins síðar hafa sumir fylgismanna hans gert vissar breytingar, komið með viðbætur eða nýjar útfærslur á kenningum hans, en engu að síður haldið sig við öll höfuðatriði kenninganna. Kenningar Freuds og meðferðartækni með áorðnum breytingum nefnast hefðbundin eða klassísk sálkönnun. Hins vegar varð það tiltölulega snemma á ferli Freuds – og sú þróun hefur haldið áfram síðan – að ýmsir fræðimenn sem byggðu þó í mörgum höfuðatriðum á kenningum Freuds viku frá þeim í veigamiklum greinum. Þannig urðu til nokkrir skólar kenninga utan hinnar hefðbundnu sálkönnunar. Nokkuð hefur verið deilt um hvort öll þau frávik eigi að bera sálkönnunarnafnið, en allir eru að ég hygg sammála um að yfirheitið aflræn sálfræði skuli ná til þeirra allra, t.a.m til aðgreiningar frá atferlissálarfræði, sem er allmjög annars eðlis. Hér á eftir verður rætt um nokkur meginatriði í kenningum og síðan um meginatriði í meðferð. Dulvituð aflræn fyrirbæri Einn af hornsteinum sálkönnunar er sú kenning að sálarlíf mannsins sé meira en það sem honum er meðvitað. Mikill hluti þess er þess eðlis að maðurinn á ekki beinan og milliliðalausan aðgang að því. Það er dulvitað. Mjög margt úr reynslu manns, einkum bernskureynsla, er þannig hulið og djúpt grafið. Ekki myndi þetta skipta máli fyrir hegðan manns og líðan, ef þessi dulvitund væri ekki jafnframt virk. Því hefur verið talað um aflræna dulvitund. Dulvituð fyrirbæri hafa áhrif á líðan manns og hegðun án þess að hann geri sér grein fyrir, móta jafnvel heil hegðunarmynstur, sem við getum lítið stjórnað og vitum ekki hvernig á stendur. Jafnvel sektarkennd getur verið dulvituð og birst í hinum undarlegustu myndum. Löggengi fyrirbæra Kenning um dulvituð sálræn fyrirbæri væri gagnslítil, ef henni fylgdi ekki kenning um rökrænt samhengi allra sálrænna fyrirbæra. Þetta nefnist löggengi. Sálarlífið er samkvæmt þessari tilgátu engin undantekning frá öðrum náttúrufyrirbærum. Allt sem þar gerist verður rakið til orsaka, enda þótt orsakasambandið kunni oft að vera flókið og margþætt. Þetta hefur raunar stundum valdið nokkrum misskilningi. Þó að rekja megi allt í hegðun manns til orsaka, er auðvitað ekki þar með sagt að ýmiss konar ytri atburðir sem hafa áhrif á mann geti ekki verið tilviljunarkenndir. Svo hlýtur vitaskuld að vera. En þegar þessi tvö atriði eru tekin saman – dulvitund og löggengi – er ljóst að þau eru mikilvægasti grundvöllur aflrænnar sálfræði, bæði hvað varðar kenningar og meðferð. Freud kom með mörg dæmi þess í bókum sínum, t.a.m. í Sálsýkisfræði daglegs lífs og Fyndni og tengsl hennar við dulvitundina, að mismæli ýmiss konar og mistök sem fólki verður „óvart“ á eru ekki tilviljunarkennd, heldur lýsa þau dulvitaðri hugsun sem þrengir sér í gegn á móti vilja einstaklingsins. Hér eru tvö dæmi: Þegar prófessor einn tók við embætti flutti hann hátíðlegan upphafsfyrirlestur eins og áður var siður víða í evrópskum háskólum. Í fyrirlestrinum varð honum á eftirfarandi mismæli: „Ich bin nicht geneigt (í stað geeignet) die Verdienste meines sehr geschatzen Vorgangers zu schildern“ (Ég hef ekki löngun til (í stað: ég er ekki hæfur til) að lýsa verðleikum hins mikilhæfa forvera míns). Kona ein sem talin var býsna stjórnsöm á heimili sínu var að segja frá heimsókn eiginmanns síns til læknis. Þar var um að ræða hvort eiginmaðurinn þyrfti að fá sérstakt mataræði. „Nei,“ sagði konan, „hann má borða allt sem ég vil.“ Togstreituhugtakið Togstreituhugtakið styðst við þá kenningu að sálarlífið sé orkusvæði. Freud talaði um orku sem sprettur upp einhvers staðar inni í lífverunni – hvataorku. Þessi orka leitar sér útrásar í atferli. Hlutverk sálarlífsins er að verulegu leyti að dreifa þessari orku, umbreyta henni í samfélagslega viðurkennt form. Vegna þessarar orkukenningar er talað um aflræna sálfræði. Jafnframt þessu teljast flestar sálkönnunarkenningar til svokallaðra spennufallskenninga, þ.e. að markmiðið sé að lækka orkuspennu við útrás hennar. Nú er um margvíslega orkustrauma að ræða; mismunandi gerðar, mismikið umbreytta eða frumstæða. Allir þessir orkustraumar innihalda hugsun, auk tilfinninga, og birtist hún í hugarflugi, draumum o.fl. Milli þessara strauma, sem kunna að hafa ólík markmið, verða hæglega árekstrar sem einstaklingurinn upplifir sem kvíða, hræðslu eða þeir geta komið fram í sjúklegum einkennum eða vanlíðan ýmiss konar. Hlutverk meðferðar er að stórum hluta í því fólgið að aðstoða hinn stjórnandi hluta sálarlífsins (sjálfið) við að leysa þessa árekstra eða togstreitu og greiða þannig fyrir eðlilegri og þroskaðri orkuútrás. Til þess þurfa árekstrarnir að verða meðvitaðir, svo að einstaklingurinn geti skoðað þá, unnið úr þeim og tekið afstöðu til þeirra. Þess má geta í lokin að nokkur vandi er á höndum um þýðingu á fyrirbærinu dulvituð togstreita. Sumir hafa notað orðið duld (t.a.m. Ödipúsarduld) en aðrir kjósa að nota orðið geðflækja. Ekkert þessara hugtaka (togstreita, árekstur, duld, flækja) nær til fullnustu því sem átt er við. Mikilvægi bernskunnar Freud hélt alla tíð fast við hið svonefnda þróunarlega viðhorf. Hann taldi að alla aflræna og dulvitaða togstreitu sem taugaveiklun fullorðinna endurspeglar mætta rekja til atburða í bernsku, ímyndaðra eða raunverulegra. Einmitt vegna þess hve sálarlífið var þá vanþroska og vanmáttugt, sukku þeir fljótt í dulvitund og héldu þar áfram að beita áhrifum sínum. Enda þótt enginn neiti mikilvægi bernskunnar halda ýmsir því fram að atburðir á fullorðinsárum geti haft svipaðaðar afleiðingar og jafnvel hugsun um framtíðina einnig (Jung). Gerð sálarlífsins Til eru kenningar sem taka ekki afstöðu til formgerðar sálarlífsins og láta jafnvel sem hún sé engin. Svo er því ekki farið um aflræna sálfræði. Allar kenningar af því tagi leggja ríka áherslu á að lýsa formgerð sálarlífsins og eiga mikinn fjölda hugtaka yfir það efnissvið. Þar var Freud fremstur í flokki með þrískiptinguna sjálf, það og yfirsjálf ásamt fjölda undirhugtaka. Öll kenningaleg og tæknileg umfjöllun styðst mjög verulega við formgerðarhugtök og er lítt hugsanleg án þeirra. Hér er ekki unnt að ræða um það stóra efnissvið sem heyrir undir formgerð sálarlífsins eða hvernig þau formgerðarhugtök eru notuð í kenningum og starfi. Til þess að lesandinn átti sig lítillega á þessu efni verður þó birt mynd þar sem Freud reyndi að sýna hugsanlega afstöðu þessara þriggja kerfa, sjálfs, þaðs og yfirsjálfs, hvers til annars og hlutdeild dulvitundar. Meðferð Nú verður rætt um nokkur grundvallaratriði og einkenni á meðferð samkvæmt kenningum sálkönnunar. Rétt er að taka fram að meðferð af þessu tagi hentar alls ekki öllum sem við geðræn vandamál eiga að etja. Geðveikir einstaklingar og fólk sem haldið er áberandi tilhneigingum til geðvillu, svo og greindarskert fólk eða fólk sem er skert tilfinningalega af vefrænum orsökum, er sjaldnast meðhöndlanlegt með þessum aðferðum, nema þeim sé þá verulega breytt, eins og raunar er stundum gert. Sæmilega vel gefið fólk sem haldið er ýmiss konar einkennum taugaveiklunar eða skapgerðartruflunum getur hins vegar haft gott gagn af þessari meðferð, einkum ef það er ekki komið yfir miðjan aldur (20-50 ára) og býr við sæmilegar ytri aðstæður. Hins vegar er þessi meðferð tímafrek og því dýr og sjaldan ráðlögð nema ólíklegt sé að önnur einfaldari og kostnaðarminni ráð dugi. Nálgun Meðferðin einkennist af því að vera einkameðferð og byggist einvörðungu á viðtölum. Það er skjólstæðingurinn sem segir frá sjálfum sér og vandkvæðum sínum og er látinn frjáls að því hvern hátt hann hefur á frásögn sinni. Þessi frjálsa frásögn er talin nauðsynleg af a.m.k. þremur ástæðum: 1) Með því móti birtist persónuleiki mannsins best. 2) Reynsluheimur hans opnast betur en ella. 3) Hann nálgast betur hin dulvituðu togstreitusvæði sálarlífsins. Þessar þrjár ástæður eru leiddar af kenningunni um dulvitaða togstreitu. Það sem þannig er dulvitað leitar ávallt útrásar í einni eða annarri mynd. Ef frásögnin er sem frjálsust eru taldar mestar líkur á því að einhverjir angar hins dulvitaða skjóti upp kollinum og geti leitt læknandann á sporið að undirrót vandkvæðanna. Efniviður Efniviður meðferðarinnar er allt það sem skjólstæðingurinn birtir af sjálfum sér í meðferðartímunum. Athuga ber að sjaldnast er leitað eftir öðru efni, t.a.m. frá maka, skyldfólki eða öðrum. Flestir eru þeirrar skoðunar að það trufli fremur meðferðina en geri henni gagn. Hins vegar er ekkert við því að segja ef skjólstæðingurinn sjálfur leitar staðfestingar á endurminningum sínum, telji hann þess þörf. Í flestum tilvikum má greina efnivið í þrennt. Venjulegast fer mest fyrir upprifjunum, frásögnum úr fortíð og nútíð, af samskiptum við aðra og horfi til sjálfs sín. Mismunandi er hversu hugarflug og dagdraumar skipa mikið rúm. Oft getur verið djúpt á þeim í meðferð. Draumar eru oft mikilvægir. En á sama hátt er afar einstaklingsbundið hversu mikill þáttur þeir verða í meðferð. Stundum koma þeir naumast fyrir. Í öðrum tilvikum er meðferðin nánast borin uppi af draumum. Tækni Bein frásögn skjólstæðingsins er einungis yfirborð þess sem hann er í raun og veru að segja. Þannig er það raunar oft í daglegu lífi og venjulegum samræðum fólks. Undir yfirborðinu felast margvísleg skilaboð sem glöggur hlustandi getur lesið í. Í öllu því sem skjólstæðingurinn segir felst meira en ein merking. Hin dýpri merking skilst jafnan best þegar ekki er einungis hlustað á það sem skjólstæðingurinn er að segja, heldur einnig í hvaða röð frásagnirnar koma, þagnir, raddblæ, svipbrigði, hreyfingar og hvaðeina það sem frásögninni fylgir. Gaumgæfilegur „lestur“ af þessu tagi á að leiða til þess að hin innri veröld skjólstæðingsins tekur að rísa fyrir sjónum læknandans. Hann tekur að skynja líf hans, nánast upplifa það. Þetta er nokkuð einkennileg reynsla fyrir læknandann og er erfitt að lýsa henni svo að gagn sé að. En í raun er þar að finna lykilinn að skilningi hans á skjólstæðingnum. Á því hvíla í raun aðgerðir eins og „túlkun“ og „endurbygging“. Með „túlkun“ er átt við einstakar skýringartilraunir læknandans. Hann reynir þannig að miðla nýrri eða dýpri merkingu til skjólstæðingsins á því sem hann segir. Túlkanir geta verið af ýmsu tagi, svo sem spurningar, tilgátur eða staðhæfingar. Þrennt er mjög mikilvægt við túlkun: 1) Að hún sé ávallt dregin af frásögn skjólstæðingsins, en ekki af kenningum. 2) Að hún sé rétt tímasett. 3) Að hún sé af réttri dýpt. Leikni í réttri notkun túlkana ræðst af því hversu mikla alúð læknandinn hefur lagt við „lestur“ skjólstæðingsins og upplifun sína af honum. Með „endurbyggingu“ er átt við mun yfirgripsmeiri skýringar en í túlkun. Segja má að eitt af markmiðum meðferðar sé að skjólstæðingurinn sjái æviferil sinn í nokkuð nýju ljósi við það að liðnir atburðir, samhengi þeirra og afleiðingar er orðið honum meðvitað, svo og dýpri skilningur sem hann hefur öðlast á eðli og áhrifum mikilvægustu samskipta. Á seinni stigum meðferðar getur verið æskilegt – þó að þess sé síður en svo alltaf þörf – að fara yfir þessa hluti með skjólstæðingnum og draga þá saman, svo að sá skilningur sem hann hefur öðlast verði honum ljósari og festist betur. Í sálkönnunarmeðferð er gjarnan haft á orði að læknandinn eigi framar öðru að vera móttökutæki fyrir það sem frá skjólstæðingnum kemur. Þetta er að vissu leyti rétt. Eitt af mikilvægari hlutverkum læknandans er einmitt að vera góður, þolinmóður og nærgætinn hlustandi. Þær aðstæður kunna að koma upp að hann geri lítið annað, jafnvel langtímum saman. En þá er líka jafnmikilvægt að hann sé ekki óvirkur hlustandi, heldur vakandi, áhugasamur og næmur. Hann er einnig móttökutæki að því leytinu að hann lætur yfirleitt skjólstæðinginn velja umræðuefnið og beitir aldrei neinu valdboði. Hlutlægni er sömuleiðis mikilvægt atriði, þ.e. að leggja aldrei dóm á það sem skjólstæðingurinn segir, yfirvega það ávallt eftir því sem hægt er af óbrenglaðri dómgreind og þeirri faglegu þekkingu sem hann hefur yfir að ráða. Þessu þarf svo að fylgja hlutleysi – sem tekur til þess að læknandinn gætir þess að láta sínar eigin tilfinningar hafa sem minnst áhrif á skilning sinn á skjólstæðingnum. Þessar reglur hafa einnig annað markmið, þ.e. að auðvelda skjólstæðingnum að varpa tilfinningatengslum sínum við lykilpersónur í lífi sínu yfir á læknandann og upplifa þau í tengslum sínum við hann. Vegna hlutleysis síns getur hann orðið sem óskrifað blað sem skjólstæðingurinn getur ritað hvað sem er á. Þetta er nefnt gagnúð og er úrvinnsla gagnúðar einmitt talin eitt af kennimerkjum sálkönnunar. Vera má að þessi hlutlausa og óvirka afstaða læknandans til skjólstæðings síns þyki fremur kuldalegt og gerilsneytt viðhorf, og svo væri raunar ef ekki kæmi til viðbótar það sem við köllum aðild og samúðarskilning. Þrátt fyrir móttökuhlutverk, hlutlægni og hlutleysi þarf læknandinn engu að síður að vera virkur þátttakandi í hinu innra lífi skjólstæðings síns og vera fær um að sýna eðlilega hlýju og innlifun. En þarna er vissulega þröng og varasöm sigling milli skers og báru og veltur á mestu að læknandinn þekki sjálfan sig vel og hafi fulla stjórn á tilfinningum sínum. Það er í rauninni á mótum þessara strauma sem meðferð verður fullt eins mikið list og vísindi og því erfitt að fella hana alla undir fastar reglur. Og hér er það einnig sem greinir á milli hins verulega góða læknanda og hins sem einungis er í meðallagi. Dýnamísk meðferð Þessi meðferð spratt upp úr kenningum Sigmunds Freuds um persónuleikann. Samkvæmt kenningu hans er hægt að rekja sálræn vandamál til óleystra þroskavandamála í bernsku. Rót þessara vandamála liggur því í togstreitu á milli ómeðvitaðra hvata og langana einstaklings og þeirra takmarka sem samfélag og foreldrar setja til þess að hamla framgangi slíkra hvata. Þessi togstreita veldur síðan taugaveiklun og geðrænum vandkvæðum á fullorðinsárum. Nú til dags eru fáir sálfræðingar eða geðlæknar innan þessa skóla sem byggja meðferð sína eingöngu á kenningum Freuds. Meðferð þeirra byggir samt sem áður á þeirri forsendu að undirliggjandi vandamál liggji á bak við þau sjúkdómseinkenni sem birtast á yfirborðinu. Þessi undirliggjandi vandamál eru talin vera brengluð tengslamyndun við foreldra í bernsku eða ófullnægjandi uppvaxtarskilyrði. Þessi meðferð felst í samtölum við fólk þar sem markmiðið er að gera fólk meðvitað um hvernig æskan hefur markað spor sín á persónuleika þeirra og hvernig það kemur fram í daglegu lífi þeirra og í samskiptum við annað fólk. Ef slíkt innsæi er til staðar getur það hjálpað fólki við að fást við vandamál sín og komið í veg fyrir ákveðið hegðunarmynstur sem fólk hefur tekið upp. Í leiðinni getur aukinn skilningur á rótum vandans gefið ákveðið frelsi gagnvart sjálfum sér og umhverfinu í kring. Dýnamísk meðferð er ólík sálgreiningu í því að hún stendur oftast yfir í styttri tíma (oftast nokkra mánuði). Sálgreining getur hinsvegar staðið yfir í mörg ár með reglulegum viðtölum einu sinni eða oftar í viku. Húmanísk meðferð Húmanísk meðferð átti upphaf sitt að rekja til seinni hluta sjötta áratugarins og átti að vera andsvar við þeirri neikvæðu sýn á mannlegt eðli sem kom fram í kenningum Freuds og í kenningum atferlissinna. Forsenda mannúðarsálfræði er trú á gott eðli mannsins. Þetta góða eðli getur þó breyst ef umhverfið er heftandi og ómannúðlegt. Þessi meðferðarnálgun svipar til dýnamískrar meðferðar að því leyti að hægt er að rekja vandamál í nútíðinni til neikvæðra atburða í bernsku eins og skort á ástríki eða áfengisdrykkju foreldra o.s.frv. Hún sker sig frá dýnamískri meðferð í því að það er frekar lögð áhersla á það hvernig einstaklingurinn upplifir „hér og nú“ heldur en fortíðina. Skjólstæðingurinn sjálfur ber ábyrgð á ákvörðunartöku um málefnin sem tekin eru fyrir í meðferð en meðferðaraðilinn reynir að forðast að taka þessa ábyrgð á sínar herðar. Hann reynir að vera til staðar og spegla skoðanir, væntingar og tilfinningar skjólstæðings. Þessi afstaða meðferðaraðila á að hjálpa skjólstæðingi til þess að verða hamingjusamur og að hann geti nýtt sína möguleika til hins ýtrasta. Tiltölulega fáir sálfræðingar og geðlæknar stunda meðferð sem byggir eingöngu á kenningum mannúðarsálfræðinnar. Þess ber þó að geta að áhrifa mannúðarsálfræði gætir mjög víða og vissir þættir úr þessari meðferð hafa verið teknir upp af sálfræðingum/geðlæknum sem aðhyllast aðra hugmyndafræði. Atferlismeðferð Eiríkur Örn Arnarson, sálfræðingur Árið 1913 birti bandaríski sálfræðingurinn J.B. Watson grein sem nefndist Sálfræði frá sjónarhóli atferlisfræðingsins og er gjarnan vitnað til hennar sem stefnuyfirlýsingar atferlisskólans. Grein þessi markaði afstöðu atferlisfræðinga til sálfræði. Samkvæmt skilgreiningu Watsons átti sálfræðin að vera hlutlæg hliðargrein raunvísinda. Hann leit svo á að skoða bæri sýnilega hegðun fremur en að fylgjast með „hinum innri manni“. Watson var þeirrar skoðunar að umhverfið, fremur en erfðir, eðlishvöt eða guðleg forsjá, ákvörðuðu hegðun mannsins. Nú eru flestir þeirrar skoðunar að atferlisstefna Watsons hafi verið fullróttæk og rannsóknir hafa ekki rennt stoðum undir skoðanir hans að öllu leyti. Engu að síður hafa hugmyndir í anda Watsons haft víðtæk áhrif á skilning manna á því hvernig rannsaka beri manninn og hvernig hægt sé að breyta hugsun hans og háttum. Fræðilegur búningur þessa sjónarmiðs er yfirleitt nefndur námskenningar og á rætur að rekja til Watsons, sem og Pavlovs, Skinners og annarra sem síðar verður að vikið. Því sjónarmiði hefur vaxið mjög fiskur um hrygg að gagnlegt sé að líta svo á að tilfinningaleg og geðræn vandkvæði séu að miklu leyti lærð hegðun á sama hátt og önnur breytni. Það var hins vegar ekki fyrr en á sjötta áratugnum að farið var að beita aðferðum sem áttu rætur að rekja til námskenninga í meðferð. Þessar aðferðir kallast einu nafni atferlismeðferð. Fljótlega ruddi atferlismeðferð sér til rúms sem aðalmeðferðarform, ásamt sáleflisfræði, við sálrænum vandkvæðum. Ýmsir lögðu hönd á plóginn á þessum tíma, en það voru einkum Skinner og Wolpe sem lögðu grunn atferlismeðferðar. Helstu einkenni Atferlismeðferð hefur verið beitt við margs konar andlega og líkamlega röskun, svo sem fælni, almennan kvíða, þráhyggju, áráttu, þunglyndi, vímuefnaneyslu, ofdrykkju, spilafíkn, lystarstol, lotugræðgi, hegðunarörðugleika, námsörðugleika, meðhöndlun á þroskahömlun, vöðvagigt, höfuðverk o.fl. Hin nýja atferlismeðferð var að mörgu leyti öðruvísi en sú meðferð sem fyrir var. Áður hafði verið álitið að sýnilegt atferli endurspeglaði einungis það sem raunverulega væri að. Samkvæmt því væri rétt að leggja áherslu á breytingar innra með einstaklingnum: Guðmundur þyrfti að vinna úr Ödipusarduld sinni, Sigríður að auka sjálfsálit sitt og Árni að skynja innri togstreitu um það hvort hann ætlaði sér að verða trésmiður eða skurðlæknir. Meðferð hafði þýtt samtalsmeðferð í þeirri von að skjólstæðingurinn öðlaðist skilning á hvernig hann starfaði innra með sér. Fyrir atferlissinnann skipti sýnilegt atferli meira máli. Ekki var lengur litið á barn sem einangraði sig og veigraði sér við félagslegum samskiptum þeim augum að það hefði lítið sjálfsálit eða sjálfsöryggi. Í stað þess að gera ráð fyrir því að atferlið stafaði af óskilgreindum ferlum í sálinni gerðu atferlisfræðingar ráð fyrir tengslum milli atferlis og umhverfis. Þeir litu svo á að barnið tæki ekki þátt í leikjum annarra barna vegna þess að það hefði ekki lært viðeigandi hegðun og fengi því ekki umbun. Þetta gerði mönnum kleift að nálgast vandann út frá nýju sjónarhorni og kenna barninu aðra hegðun til að njóta umbunar. Það að líta út á við og taka tillit til þess umhverfis sem einstaklingurinn bjó í, fremur en að horfa inn á við, leiddi til ólíkra starfshátta atferlissinna og þeirra sem beittu annars konar meðferð. Atferlissinnar töldu að ekki væri nóg að tala um vandamálin, þar sem samræður væru fremur léttvægar í samanburði við önnur umhverfisáhrif sem einstaklingur yrði fyrir. Í stað þess að hitta börn með atferlisvandamál einu sinni í viku í leikmeðferð, eins og áður hafði verið gert, kenndu atferlisfræðingar foreldrum barna aðferðir sem þeir gætu sjálfir hagnýtt sér til að hafa áhrif á atferli barna sinna. Finni ungur maður til kvíða í hvert sinn er hann reynir að bjóða stelpu út er ólíklegt að atferlissinnar taki mikinn tíma í að ræða vanmáttartilfinningu hans við þessar kringumstæður. Í staðinn er beitt aðferðum til að draga úr kvíða og sé ungi maðurinn klaufalegur við þessar aðstæður er hægt að þjálfa hann í viðeigandi atferli. Það er grundvallarskoðun í atferlismeðferð að umhverfið sem einstaklingurinn býr í stjórni atferli hans. Gert er ráð fyrir að með því að breyta umhverfinu höfum við einnig áhrif á hegðun. Atferlissinnar leggja áherslu á að atferlið skipti miklu máli en umhverfið hafi auk þess áhrif á þróun, mótun og það að halda hegðuninni við. Að auki telja þeir mikilvægt að meta árangur meðferðar á hlutlægan hátt. Í atferlismeðferð er lögð áhersla á raunvísindalegar rannsóknaraðferðir og nauðsyn þess að safna hlutlægum gögnum um árangur meðferðar. Þannig er mikilvægt að skrá atferli meðan á meðferð stendur. Kerfisbundin skráning er áreiðanlegri en skráning eftir minni. Yfirleitt leggja margir hönd á plóginn í atferlismeðferð; foreldrar, ættingjar eða hjúkrunarfólk hrindir meðferðaráætlunum í framkvæmd eftir því sem við á, undir stjórn sálfræðings. Skráning er því nauðsynleg svo að sá sem yfirumsjón hefur geti fylgst grannt með framvindu meðferðarinnar. Atferlismeðferð krefst sífelldrar endurskoðunar og á grundvelli hennar eru ákvarðanir teknar um áframhald meðferðar. Sé gangur meðferðar skrásettur eykur það líkur á rökréttri ákvarðanatöku. Síðast en ekki síst er nauðsynlegt að skrá atferli til þess að meta gagnsemi þeirrar aðferðar sem beitt er. Sé það gert er minni hætta á að aðferðum sé beitt sem lítinn árangur bera. Í atferlismeðferð er lögð áhersla á hlutlægni og athygli beint að sýnilegu atferli, enda þótt einnig sé tekið mið af öðrum upplýsingum sem máli skipta: Líffræðilegum og lífeðlisfræðilegum, geðrænum, félagslegum, hugsunum o.s.frv. Atferlisstefnan lítur á geðræn einkenni sem aðferð sem einstaklingurinn hefur tileinkað sér til að aðlagast umhverfinu fremur en sem merki um sjúkdóm, jafnvel þótt einkennin víki langt frá því sem almennt þykir eðlilegt. Meðferð geðrænna vandkvæða felst þess vegna í því að laga skjólstæðing að félagslegu umhverfi. Klassísk skilyrðing og atferlismeðferð Klassísk skilyrðing er kennd við rússneska lífeðlisfræðinginn Ivan Pavlov sem hlaut nóbelsverðlaun í læknisfræði árið 1904. Hann tók eftir því að sum áreiti framkalla alltaf sama viðbragðið: Matarlykt sem berst að vitum lífverunnar framkallar munnvatnsrennsli. Rannsóknastofa Pavlovs var í nágrenni kirkju og var hann að rannsaka munnvatnsmyndun í hundum. Hundarnir fengu að borða um svipað leyti og klukkurnar glumdu. Pavlov komst að því eftir nokkurn tíma að munnvatnsmyndun átti sér stað, jafnvel þótt gleymdist að bera mat til hundanna. Þannig hafði pörun matargjafar og klukknahljóms leitt til þess að klukknahljómurinn einn nægði til að framkalla munnvatnsmyndun hjá hundunum. Þessi pörun áreita kallast skilyrðing. Hún felur í sér að lífveran tekur að svara áreiti (t.d. klukknahljómi) með nýjum hætti (slefi) vegna þess að hún hefur orðið þess vör að þetta áreiti er oft undanfari annars (t.d. matarlyktar). Upphaflega áreitið (sem lífverunni er áskapað að svara með þessum hætti) nefnist óskilyrt áreiti og hið nýja skilyrt áreiti. Á sama hátt nefnist svörunin (slef) við gamla áreitinu óskilyrt svörun og svörunin við því nýja skilyrt svörun. Til þess að skilyrðing geti átt sér stað verða skilyrta áreitið og hið óskilyrta að fylgjast að, þannig að skilyrta áreitið birtist rétt áður en hið óskilyrta. Dæmi um klassíska skilyrðingu er það þegar reglustiku er veifað fyrir framan barn áður en hún er notuð til að slá á puttana á því. Ekki líður á löngu áður en reglustikan ein framkallar kvíða og ótta hjá barninu. Slíkar uppeldisaðferðir á skólabörnum hafa víðast liðið undir lok. Þekking á klassískri skilyrðingu hefur reynst gagnleg til skilnings á tilurð margháttaðra vandkvæða, ekki síst fælni. Atferlismeðferð sem byggist á slíkum skilningi á fælni miðar að því að aftengja óttann þeim aðstæðum sem kalla hann fram. Helstu annmarkar klassískrar skilyrðingar eru að hún getur einungis skýrt hvernig áreiti framkallar hegðun. Það þarf aðrar greiningaraðferðir til að skýra hvernig viðbrögð hafa áhrif á áreiti eða umhverfi. Í dæminu um reglustikuna lærir barnið fljótlega hvernig það getur hliðrað sér hjá því að verða fyrir barðinu á henni. Barnið lærir að viðbrögð þess hafa afleiðingar, það lærir að tengja hegðun sína við það hvenær slegið er á fingur þess og hvenær ekki. Nám barnsins kallast virk skilyrðing, sem næst verður lýst. Helsti munur á klassískri og virkri skilyrðingu er sá að í stað þess að einblína á áhrif umhverfis á viðbragð er athyglinni beint að afleiðingum sem viðbragðið hefur á umhverfið. Virk skilyrðing og atferlismeðferð Bandaríski sálfræðingurinn B.F. Skinner hefur öðrum fremur lagt áherslu á gagnsemi þess að líta á hlut virkrar skilyrðingar í mótun hegðunar. Skinner álítur að hegðun lífverunnar stjórnist af þeim afleiðingum sem hún hefur fyrir hana. Hegðun sem hefur jákvæðar afleiðingar eykst að tíðni og verður algengari. Hegðun sem hefur neikvæðar afleiðingar hjaðnar hins vegar þar til hún hverfur að lokum. Þetta er kjarninn í hugmyndum hans um virka skilyrðingu sem mikil áhrif hafa haft á atferlismeðferð. Þremur skilyrðum verður að fullnægja þegar virkri skilyrðingu er beitt til að auka ákveðna hegðun: 1. Að skjólstæðingurinn fái umbun, svo sem hrós, athygli eða eitthvað sem hann sækist eftir. 2. Að umbunin sé aðeins veitt ef viðkomandi hefur sýnt æskilega hegðun. 3. Að litlar kröfur séu gerðar til æskilegrar hegðunar í upphafi og kröfurnar hægt og hægt auknar. Virkri skilyrðingu hefur verið beitt frá örófi alda. Eitt besta dæmið um slíka meðferð er þegar börnum er kennt að ná valdi á hægðum. Þegar barnið hefur náð viðeigandi þroska er farið að fylgjast með því hvenær það hægir sér. Því næst er farið að setja barnið á koppinn á þessum tímum og geri barnið eins og vonast er til eru nærstaddir kvaddir til og barninu hrósað og klappað lof í lófa. Gerist hins vegar ekkert er bleyja sett á barnið og þó óhapp eigi sér stað skömmu síðar er barnið hreinsað og skipt á því án nokkurra frekari málalenginga. Á þennan máta lærir barnið á skömmum tíma að ná valdi á hægðum. Í þessari lýsingu má sjá alla megindrætti atferlismeðferðar. Í fyrsta lagi atferlisgreiningu, í öðru lagi umbun og í þriðja lagi að leiða hjá sér óæskilegar athafnir. Sé ekki farið að á þennan hátt og barnið t.a.m. skammað þegar því verða á mistök getur það leitt til þess að það eigi erfitt með að ná valdi á hægðum. Tökum annað dæmi um notkun atferlismeðferðar í anda virkrar skilyrðingar: Feimið og einmana barn var tekið til meðferðar með það fyrir augum að auka félagshæfni þess. Sá sem meðferðina hafði með höndum tók eftir því að kennarinn umbunaði barninu með athygli þegar það einangraði sig, hann hvatti það til að leika við hin börnin. Þegar barnið tók aftur á móti þátt í leik barnanna hætti kennarinn að veita því athygli. Í upphafi meðferðar var kennarinn beðinn að hætta að veita barninu athygli þegar það einangraði sig en beina athygli að því í hvert skipti sem það reyndi að bregða á leik með hinum börnunum. Árangurinn varð sá að fljótlega hætti barnið að einangra sig og fékk að lokum næga umbun með því að taka þátt í leik hinna barnanna. Kerfisbundin ónæming Meinlaus áreiti geta vakið ótta. Margir óttast að standa hátt uppi, vöðvar þeirra spennast upp, þeir geta hvorki hrært legg né lið og verða felmtri slegnir. Slík viðbrögð geta jafnvel komið fram í öruggum herbergjum í efri hæðum skýjakljúfa. Þegar svo er ástatt hefur hið skilyrta áreiti, lofthæð, bundist hinni óskilyrtu svörun, ótta. Sú meðferð sem einna helst er beitt við slíkum ótta nefnist kerfisbundin ónæming. Hún byggist á þeirri hugmynd að ástæðulaus ótti hafi orðið til við klassíska skilyrðingu. Kerfisbundin ónæming var þróuð af Joseph Wolpe í upphafi sjötta áratugarins. Hann var þeirrar skoðunar að koma mætti í veg fyrir óttaviðbrögð með því að temja fólki hegðun sem er ósamrýmanleg ótta við aðstæður sem að jafnaði vekja því ótta. Einstaklingnum er í fyrstu kennd slökun, þar sem hún og ótti eru jafnólík og olía og vatn sem ekki blandast saman. Hinn afslappaði getur ekki verið spenntur um leið. Viðkomandi verður ónæmur fyrir óttanum. Ónæming næst með því að einstaklingur er smátt og smátt settur í óttavekjandi aðstæður samhliða slökun. Stigaukin upplifun óttavekjandi aðstæðna getur farið fram við ímyndaðar aðstæður eða raunverulegar. Wolpe setti fram eftirfarandi lögmál: Sé hægt að kenna viðbrögð sem hindra ótta í návist óttavekjandi áreita, þá veikjast tengsl milli þessara áreita og óttans. Meðferð hefst á því að skilgreina óttann. Það má gera með því að skrifa lýsingar á hinum ýmsu aðstæðum sem vekja hann. Síðan er aðstæðunum raðað eftir því hve mikinn ótta þær vekja. Því næst slakar skjólstæðingurinn á, auðveldasta atriðið er tekið fyrir fyrst og síðan eru hin erfiðari tekin fyrir stig af stigi. Oft er miðað við að endurtaka atriðið þangað til viðkomandi hefur tekist að halda slökun um leið og hann hugleiðir atriðið þrisvar sinnum í röð. Æskilegt er að enda tímann á jákvæðri upplifun. Á meðan á ónæmingunni stendur þarf að meta slökunarástand við ímyndaðar aðstæður. Milli viðtala er viðkomandi hvattur til að æfa sig við raunverulegar aðstæður. Ákveðniþjálfun Svonefnd ákveðniþjálfun byggist einnig á þeirri hugmynd Wolpes að besta leiðin til þess að losna við ótta sé að læra viðbrögð sem eru ósamrýmanleg óttanum. Sá sem sýnir merki um ákveðni (horfir beint á viðmælanda sinn, talar hægt og skýrt o.s. frv.) á erfitt með að finna til ótta um leið. Með því að kenna ákveðni við þær aðstæður sem vekja ótta (einkum svonefndan félagsótta) hjaðnar hann. Hér gildir hið sama og í kerfisbundinni ónæmingu, að byrjað er að kenna ný viðbrögð við aðstæður sem vekja lítinn ótta og síðan tekist á við aðstæður sem erfiðari eru. Líftemprun Líftemprun er meðferð sem byggist á virkri skilyrðingu. Í líftemprun eru notuð tæki sem mæla líkamsstarfsemi af nákvæmni. Til dæmis má fylgjast með hjartslætti, vöðvaspennu, hitastigi, rafspennubreytingum í húð, hreyfingu meltingarfæra eða öndun. Í meðferð eru veittar upplýsingar með mælitækinu þegar ákveðnu marki er náð. Líftemprun má líkja við það að læra á bíl: Að læra hvernig hægt er að stjórna vélinni með því að breyta fótstiginu á bensíngjöfinni. Tækjunum sem notuð eru til líftemprunar má líkja við heyrnartæki. Þar er mögnuð sú líkamsstarfsemi sem fólk er að jafnaði ekki meðvitað um. Heilbrigður einstaklingur veit yfirleitt ekki af starfsemi líkamans. Með því að mæla líkamsstarfsemina má magna þau merki sem líkaminn gefur frá sér. Þannig er hægt að gefa einstaklingnum viðgjöf svo að hann geti náð betra valdi á líkamsstarfseminni. Allt nám er háð upplýsingum um árangur. Sé verið að læra að skjóta ör af boga þarf hvort tveggja, örin og markið, að sjást og einnig verður viðkomandi að fá upplýsingar um árangur skotsins til að ná leikni í að hitta í mark. Með því að taka þátt í líftemprun kynnist fólk starfsemi líkama síns mun nánar en það gerir með venjulegri skynjun sinni. Tækið sem notað er í líftemprun gefur frá sér merki sem breytast í takt við þær breytingar sem eiga sér stað í líkamanum. Með því að skynja sína eigin líkamsstarfsemi með þessum hætti getur fólk smám saman farið að ná stjórn á þeirri starfsemi sem áður var stjórnlaus. Líftemprun er eins og annað nám háð því að heilinn fái upplýsingar frá augum, eyrum eða öðrum skynstöðvum sem veita upplýsingar um hvernig gengur að ná valdi á því viðfangsefni sem um er að ræða. Í líftemprun fær einstaklingurinn upplýsingar með tæki sem auðveldar honum að læra að ná valdi á raskaðri líkamsstarfsemi. Algengast er að líftemprun sé notuð til að ná stjórn á vöðvavirkni og þá fyrst og fremst til að bæta stjórn á rákóttum vöðvum. Þegar stjórn vöðvanna hefur ekki náð að þróast eðlilega eða hún er minni en skyldi vegna skerðingar, má kenna að auka eða að draga úr starfsemi óvirkra vöðva. Til dæmis um notkun á líftemprun við mótun vöðvavirkni má nefna meðferð á höfuðverkjum og endurhæfingu, svo sem leiðréttingu á helti, endurhæfingu vöðva eftir endurgræðslur tauga, til að draga úr hallinsvíra, í meðferð á sársauka í kjálkalið, gnístran tanna, kækjum ýmiss konar og augnkiprum af ókunnum uppruna. Líftemprun hefur einnig verið beitt í meðferð við of háum blóðþrýstingi af ókunnum uppruna, ósjálfráðum hægðamissi, flogaveiki og fleiri sjúkdómum. Helstu kostir líftemprunar eru: 1. Einstaklingur lærir að hafa áhrif á líkamsstarfsemi eða stjórna henni. 2. Hægt er að meðhöndla það líffæri sem einkenni koma frá á hnitmiðaðan hátt. 3. Einstaklingurinn á auðveldara með að ná valdi á þeirri lífeðlislegu starfsemi sem hann á erfiðast með að stjórna. 4. Hún bætir samspil líkama og sálar. 5. Hún sýnir einstaklingnum fram á tengsl hugsana, tilfinninga og starfsemi líkamans. Með líftemprun gefst einstaklingnum færi á að vinna með sín eigin vandamál og þau líffræðilegu og sálfræðilegu einkenni sem þeim fylgja. Á þann hátt lærir hann að tengja lífeðlislegar breytingar við breytingar á hugarástandi. Við líftemprun skynjar einstaklingurinn spennu sem hann hefur samlagast en ekki gert sér grein fyrir áður og lærir að draga úr spennunni um leið og hann greinir hana. Með því að sýna einstaklingnum hvernig hugarástand og tilfinningar geta haft áhrif á lífeðlisleg viðbrögð og leitt til spennu er áhersla lögð á að hann geti sjálfur dregið úr eða eytt hinum óæskilegu einkennum sem spennunni eru samfara. Lokaorð Frá því kerfisbundin atferlismeðferð hófst fyrir u.þ.b. þremur áratugum hefur vegur hennar stöðugt farið vaxandi. Sýnt hefur verið fram á gildi atferlismeðferðar á fjölmörgum sviðum og atferlissinnar hafa verið í fararbroddi meðal sálfræðinga í mati á árangri meðferðar. Komið hefur fram traust þekking, byggð á skipulegum, vísindalegum rannsóknum. Hinu ber ekki að leyna að atferlismeðferð hefur mætt andstöðu þeirra sem telja að hún byggist á of þröngum skilningi á mannlegri hegðun, hugsun og tilfinningum. Slík gagnrýni á hins vegar mun síður við nú á dögum en fyrr, þar sem atferlisfræðingar hafa á síðustu árum víkkað út atferlishugtakið, þótt þeir hafi um leið reynt að slá ekki af vísindalegum kröfum til þeirrar meðferðar sem þeir bjóða. Atferlismeðferð hefur haft mikil áhrif á skilning heilbrigðisstétta á þeim mannlegu vandamálum sem þær takast á við. Í kjölfar áherslu atferlisfræðinga á að greina nákvæmlega þá hegðun sem krefst breytinga hafa meðferðaráætlanir orðið skýrari og almenn flokkun fólks í sjúka og heilbrigða fengið minna vægi. Hugræn-atferlismeðferð Hugræn atferlismeðferð samnýtir krafta atferlismeðferðar við ýmsar aðferðir sem byggja á því að meta og vinna með hugsanir fólks. Í þessari meðferð er reynt að breyta hugsanagangi skjólstæðings til þess að hann geti breytt hegðun sinni og tilfinningaviðbrögðum. Þeir sem stunda þessa meðferð neita því ekki að bernskureynsla geti valdið vandkvæðum á fullorðinsárum en halda því jafnframt fram að það séu aðrir þættir, fyrst og fremst hugrænir, sem viðhalda þeim. Einnig reyna forsvarsmenn þessarar meðferðar að sníða meðferðina í samræmi við vandamálið sem borið er fram og persónuleika skjólstæðingsins hverju sinni. Upphaf hugrænnar atferlismeðferðar má rekja til þess þegar bandaríski geðlæknirinn, Aron Beck, fór að nota þetta sem meðferð við þunglyndi. Eftir að sýnt hafði verið fram á góðan árangur þessa meðferðaforms við þunglyndi fór þessi nálgun að taka til ýmissa annarra geðsjúkdóma, s.s. kvíðasjúkdóma, og þá oftast með mjög góðum árangri. Aron Beck telur að þunglyndi lýsi sér í lítilli trú á sjálfum sér, umhverfinu og framtíðinni. Einstaklingur með þunglyndi segir sífellt við sjálfan sig: „mér mistekst allt“ og „enginn skilur mig“. Þessar hugsanir renna í gegnum huga hins þunglynda án þess að hann velti því fyrir sér hvort þær eigi við rök að styðjast. Hugræn meðferð við þunglyndi felst í því að fá hinn þunglynda til að vera meðvitaður um þessar hugsanir sínar, meta þær hlutlægt og athuga réttmæti þeirra. Þannig vinnur meðferðaraðili með skjólstæðingi við að prófa og breyta órökréttum hugsunum sínum og fullyrðingum. Oft er nóg að ræða um þessar hugsanir til þess að skjólstæðingur geri sér grein fyrir því að þær séu rangar og standist ekki nánari skoðun. Oftast er þó lögð áhersla á heimaverkefni þar sem skjólstæðingurinn reynir nýjar nálganir við raunveruleikann, s.s. heima hjá sér, í vinnunni eða í samskiptum við annað fólk. Þessi verkefni eru mismunandi og sniðin fyrir vandamál hvers og eins. Þetta getur falist í slökun, líkamsrækt, skrá niður ósjálfráðar hugsanir eða takast á við óþægilegar aðstæður. Hugræn atferlismeðferð krefst því oftar meiri vinnu af hendi skjólstæðings samanborið við önnur meðferðarúrræði. Vegur þessarar meðferðar hefur farið mjög vaxandi síðustu ár og eru fjölmargar rannsóknir sem renna stoðum undir árangur hennar við ólíkum vandkvæðum. Hópameðferð Hópameðferð er meðferðarform sem byggist á því að hópur fólks kemur saman ásamt sérfræðingi sem leiðir hópinn. Það er mismunandi hver áherslan er í hverjum hópi fyrir sig og tengist það ýmist vandamálinu sem taka á fyrir, meðferðarnálgun einstaklingsins sem leiðir hópinn eða markmiðinu með hópameðferðinni. Það má skipta hópameðferð gróflega niður í þrjá flokka: · Hópameðferð þar sem áherslan er á hugræna atferlismeðferð · Hópameðferð byggð á dynamískum hugmyndum · Hópameðferð í anda Yalom sem byggir á samskiptum innan hópsins Hópameðferð sem byggir á hugrænni atferlismeðferð miðast oftast við ákveðnar geðraskanir, s.s. félagskvíða, átröskun eða þunglyndi. Þessi meðferðarnálgun er mjög markviss og byggist mikið á fræðslu og verkefnavinnu. Hópameðferð hefur ákveðna kosti umfram einstaklingsmeðferð í meðferð á ákveðnum geðröskunum. Þessir kostir eru meðal annars: · þátttakendur læra með því að sjá aðra takast á við vandamál sín; · þátttakendur kynnast öðrum með samskonar vandamál; · það er möguleiki á því að nýta hlutverkaleiki og ýmis samskiptaverkefni í hópnum; · það eru fleiri til staðar til þess að hjálpa viðkomandi að takast á við bjagaðar hugsanir sínar. Þetta meðferðarform er mjög markvisst eins og áður sagði og tekur oftast ca. 10-15 vikur þar sem hist er einu sinni í viku. Dynamísk hópameðferð byggir á kenningum sem eiga rætur sínar að rekja til hugmynda Freuds. Áherslan í slíkri meðferð er þríþætt: · Í fyrsta lagi er áhersla á innra líf einstaklingsins, s.s. varnarhætti, tengslamyndun, persónuleika og þær leiðir sem viðkomandi notar til að takast á við vandamál sín. · Í öðru lagi er mikið lagt upp úr tengslum á milli fólks í hópnum. Þar er skoðað sérstaklega hvaða ágreiningur kemur upp innan hópsins, hvaða hlutverk tekur einstaklingurinn sér í þessu hópformi og hvaða dynamík kemur í ljós. · Að lokum er einnig áhersla á félagssálfræðilegan þátt hópsins sjálfs eða umhverfið sem hann er í. Þetta tekur t.d. til samsetningar hópsins, hvaða norm eða viðmið myndast innan hópsins, hvaða gildi eru ráðandi í hópnum o.s.frv. Hópameðferð Yaloms byggir mikið á samskiptum milli einstaklinga í hópnum. Hugmyndin er sú að meðferðargildið komi fram í samskiptunum eins og þau koma fyrir „hér og nú“ í hópnum. Í þessari hópameðferð er ekki rætt mikið um ytri atburði heldur er áherslan á hópinn og samskiptinn á milli einstaklinga í hópnum. Þessi meðferðarnálgun hefur verið nýtt mikið í Bandaríkjunum og hlotið þar mikla hylli enda upplifa einstaklingar sem þeir þroskist mikið og kynnist sjálfum sér í þessum hópaðstæðum. Fjölskyldu- og hjónabandsmeðferð Fjölskyldumeðferð er meðferðarform þar sem tekið eru á ýmsum fjölskylduvandamálum og hjónabandsörðugleikum. Svo kallaðar „fjölskyldukerfiskenningar“ (family systems theories) byggja á því að fjölskyldan starfi eins og ákveðið kerfi þar sem ákveðnar reglur og mynstur komi fram. Oft myndast skekkjur í fjölskyldumynstrinu sem viðhalda ákveðnum vandamálum sem geta þá komið fram hjá einstökum fjölskyldumeðlimum. Út frá þessari nálgun er það greinilegt að fjölskyldan út af fyrir sig er annað og meira heldur en summa einstaklinganna sem í fjölskyldunni eru. Meðferðin gengur út á það að fjölskyldan kemur öll í viðtal og allir fá tækifæri til þess að segja sína sögu. Meðferðaraðilinn reynir að einbeita sér að samskiptunum innan fjölskyldunnar og hvaða stöðu eða hlutverki hver og einn gegnir í henni. Þessi meðferðarnálgun er notuð í ýmsum tilgangi, til dæmis til þess að hjálpa hjónum í kreppu eða til þess að taka á ýmsum vandamálum tengdum börnum og unglingum. Meðferðartíminn er misjafn eftir vandamálinu hverju sinni en oftast er formið þannig að hist er einu sinni í viku yfir einhvern ákveðinn tíma. Blönduð meðferð Engin ein sálfræðileg meðferð hefur reynst sem allsherjar lækning við geðrænum vandkvæðum. Enda stunda flestir sálfræðingar og geðlæknar ekki eina tegund af sálfræðilegri meðferð heldur styðjast við svokallaða „blandaða nálgun“. Með þessu móti eru notaðar ólíkar meðferðir fyrir fólk með mismunandi geðræn vandkvæði eða notað sitt lítið af hverju úr sálfræðilegum meðferðum fyrir sérhvern skjólstæðing. Kostirnir við slíka nálgun eru að meðferðin gefur meiri sveigjanleika og ekki er einblínt á aðferðir einnar meðferðar heldur notað það sem skilar árangri hverju sinni. Hvaða sálfræðimeðferð hentar mér best? Ef litið er til niðurstaðna rannsókna síðustu árin kemur í ljós að atferlismeðferð og hugræn atferlismeðferð koma best út hvað varðar árangur í meðferð. Þessi tvö meðferðarform virðast henta mjög mörgum ólíkum vandkvæðum og röskunum enda hafa samanburðarrannsóknir sýnt að þessar meðferðir eru álíka árangursríkar og lyfjameðferð við algengum kvillum eins og þunglyndi og kvíðasjúkdómum. Hér að neðan er tafla sem sýnir gróflega hvernig ólíkar meðferðarnálganir nýtast best.

Sálgreining	Mild vandkvæði
Dýnamísk meðferð	Þunglyndi og mild vandkvæði
Húmanísk meðferð	Hjónabandserfiðleikar, handleiðsla og ráðgjöf
Atferlismeðferð	Hegðunarvandkvæði, einhverfa, fælni, árátta og þráhyggja, þunglyndi, o.fl.
Hugræn atferlismeðferð	Þunglyndi, kvíðasjúkdómar, fælni, árátta og þráhyggja, persónuleikaröskun, átraskanir, o.fl.

Það er mikilvægt að geta þess að margir meðferðaraðilar nota svokallaða „blandaða nálgun“ þar sem það er notað sem virkar best hverju sinni. En það er ekki bara meðferðarnálgunin sem slík sem taka þarf tillit til við val á meðferð. Aðrir þættir skipta einnig máli s.s. persónulegir eiginleikar meðferðaraðila, samskipti milli meðferðaraðila og skjólstæðings, kyn, aldur o.m.fl. Þegar farið er í sálfræðilega meðferð er gott að vita hvort viðkomandi meðferð beri árangur en gott og traust samband á milli meðferðaraðila og skjólstæðings er forsenda þess að árangur náist. Ef að einstaklingur hefur prófað að fara í meðferð en líkaði ekki við meðferðaraðilann er mikilvægt að hafa í huga að það eru til aðrir meðferðaraðilar sem gætu hentað viðkomandi betur. Lyfja- og læknisfræðileg meðferð Í læknisfræðilegri meðferð við geðröskun eru geðrænar truflanir meðhöndlaðar með lyfjum sem oftast hafa áhrif á miðtaugakerfið (heila/mænu). Helstu flokkar geðlyfja eru geðlægðarlyf (geðdeyfðarlyf, þunglyndislyf), geðróandi lyf (antipsychotica, nevroleptica, ataraxica), slökunarlyf (kvíðadempandi lyf, svefnlyf) og Lithium. Önnur læknisfræðileg inngrip við geðröskunum er t.d. raflostmeðferð við alvarlegu þunglyndi. Jón Ingjaldsson, sálfræðingur og Rúnar Helgi Andrason, sálfræðingur