Þegar rætt er um þroska barna er gagnlegt að skipta honum í ákveðin svið eða þætti, svo sem vitsmunaþroska, hreyfiþroska, málþroska og félagslegan þroska. Venjulega fer börnum fram nokkuð jafnhliða hvað allan þroska varðar. Þó er ávallt nokkur hópur barna undantekning frá þessari reglu. Þessi börn sýna verulegan misstyrk milli þroskasviða, hverjar svo sem ástæður þess eru. Sem dæmi má taka barn sem er í meðallagi hvað vitsmunaþroska varðar en er umtalsvert á eftir í hreyfiþroska, eða þá barn sem er yfir meðallagi í sjónrænni rökhugsun og útsjónarsemi en er með seinkaðan málþroska. Tungumálið er sá hæfileiki sem er mest einkennandi fyrir manninn og það er jafnframt einn mikilvægasti hornsteinn menningar. Og víst er um það að tungumálið gefur okkur ótal möguleika við þekkingaröflun, geymslu þekkingar, þekkingarmiðlun og tjáskipti. Þess má þá einnig geta að þeir eru illa settir í mannlegu samfélagi sem hvorki tala né skilja það tungumál sem talað er umhverfis þá. Börn læra móðurmálið af samskiptum og tjáskiptum við annað fólk, en forsendur tungumáls er að finna í uppbyggingu heilans og starfsemi hans. Tungumál og þróun þess byggir á flóknum ferlum í heilastarfsemi og samvinnu ýmissa stöðva, mismunandi eftir þroskastigi. Yfirleitt er þessi þróun áfallalaus, en stundum kemur þó fyrir að svo er ekki, af ýmsum ástæðum. Afleiðing slíks getur verið skertur málþroski eða málhömlun.

Skilgreining

Með málhömlun er hér átt við seinkun málþroska eða skerta færni á málsviði af einhverjum ástæðum, líffræðilegum eða tengdum umhverfi. Hversu mikil seinkun eða færniskerðing þarf að vera svo talað sé um málhömlun er í raun skilgreiningaratriði. Ekki er einhugur meðal fræðimanna um slíka skilgreiningu, en oft er miðað við að skerðingin sé það mikil að hún hindri barn í að leysa verkefni eða ná settu marki á þeim sviðum sem þjóðfélagið gerir kröfu um án sérstakrar aðstoðar eða meðferðar. Hefðbundin greindarpróf og málþroskapróf hafa verið notuð við skilgreiningu málhömlunar. Ýmist hefur verið miðað við ákveðna skerðingu málþroska í samanburði við meðalmálþroska jafnaldra eða veikleika á málsviði miðað við aðra þroskaþætti, svo sem verklega greind. Sem dæmi um málhömlun má nefna fimm ára barn með málþroska þriggja ára meðalbarns en um eða yfir meðallagi hvað aðra þroskaþætti varðar. Annað dæmi er barn sem mælist með munnlega greindarvísitölu 100, sem er meðalgreind, en verklega greindarvísitölu 130, sem er verulega yfir meðallagi. Málhömlun tengist oft öðru afbrigðilegu þroskamynstri. Mest eru tengslin við þroskahömlun, en einnig mikla heyrnarskerðingu eða heyrnarleysi, heilalömun og misþroska. Þá má geta þess að alvarleg og varanleg skerðing á málþroska fylgir oft einhverfu.

Orsakir málhömlunar

Orsakir málhömlunar geta verið margar og samtvinnaðar. Orsakavaldar kunna að láta að sér kveða á ýmsum þroskastigum einstaklingsins og tengjast einum eða fleirum þeirra þátta sem eðlilegur málþroski byggist á. Þetta hefur síðan áhrif á það hvernig málhömlun lýsir sér, hvers konar meðferðar er þörf og hverjar horfur eru. Leita má orsaka málhömlunar á meðgöngutíma. Hér getur verið um að ræða erfðafræðilega orsakaþætti sem valda seinþroska eða skerðingu í uppbyggingu eða starfsemi málsvæða heilans. Áföll, sjúkdómar eða óhagstætt umhverfi á meðgöngu eða við fæðingu geta haft svipuð áhrif. Eftir fæðingu þróast tungumál barna hröðum skrefum og byggist meðal annars á heyrn. Mikil skerðing heyrnar eða heyrnarleysi veldur málhömlun, jafnvel þótt heilinn sé tilbúinn til að taka við hlutverki sínu. Þess má einnig geta að málsvæði heilans þarfnast heyrnrænnar örvunar til að þroskast eðlilega í bernsku og æsku. Því er mikilvægt að heyrnarskerðing uppgötvist snemma á þroskaferli barns. Barn þarf að heyra mál og nota það til að læra það. Því er það að tilfinningalegir eða geðrænir erfiðleikar, mikil einangrun, mikill skortur á örvun og mjög fátæklegt málumhverfi getur valdið málhömlun. Heilaskaði, t.d. af völdum sjúkdóma og slysa í bernsku eða æsku eftir að mál hefur náð að þróast að ákveðnu marki, kann einnig að orsaka málhömlun.

Tegundir málhömlunar

Veikleikar á málsviði eru margs konar og fræðimönnum hefur reynst erfitt að þróa flokkunarkerfi sem nær yfir þá alla og allir geta sætt sig við. Menn hafa einnig nálgast þetta verkefni frá mismunandi sjónarhornum. Þannig eru til læknisfræðileg flokkunarkerfi sem byggjast mjög á orsakaþáttum og málvísindaleg flokkunarkerfi sem hafa fremur til hliðsjónar einkenni tungumálsins. Hér er valin nálgun taugasálfræðinnar sem leitast við að skilja tengslin milli atferlis og heila. Lýst verður stuttlega taugasálfræðilegum forsendum máls og nefnd dæmi um málhamlanir sem orsakast af seinþroska eða skertri starfsemi ákveðinna svæða heilans. Sýnt hefur verið fram á að meðal flestra fullorðinna einstaklinga er vinstra heilahvelið ríkjandi þegar mál og málnotkun er annars vegar. Strax á 19. öld fundust tvö svæði vinstra heilahvelsins sem sérstaklega hafa verið tengd máli. Broca svæðið (A) gegnir mikilvægu hlutverki við máltjáningu, en Wernicke svæðið (B) tengist fyrst og fremst málskilningi. Ýmis önnur svæði vinstra heilahvelsins taka einnig þátt í máli, og öll eru þau samtengd og vinna saman. Í aftari hluta heilans eru svæði sem tengjast hljóðgreiningu, heyrnrænni úrvinnslu, málskilningi og heyrnarminni. Talað mál berst gegnum eyru og heyrnartaugar til móttökusvæða í heilaberki. Þar eru setningar, orð og hljóð greind, unnið úr þeim og þau flokkuð og tengd og sett í samhengi við upplýsingar sem fyrir eru. Heyrnrænar upplýsingar sameinast einnig upplýsingum frá öðrum skynfærum og mynda heild í vitund okkar. Sé vilji til að svara eða tjá sig er nauðsynlegum skilaboðum komið áfram til þeirra svæða heilabarkarins sem sjá um máltjáningu. Í fremri hluta heilans eru stöðvar sem tengjast viljanum til að tala, skipulagi máltjáningar og stjórn hreyfinga talfæranna. Þegar starfsemi eins eða fleiri þessara málsvæða eða tengsla milli þeirra er ófullnægjandi einhverra hluta vegna getur það leitt til málhömlunar. Eðli málhömlunar ákvarðast meðal annars af því hvar skerðing eða þroskaseinkun er staðsett í málferlinu. Stam, málhelti og slök stjórn talfæra tengist þannig oft skertri starfsemi eða seinþroska svæða í framhluta heilans, svæða sem sjá um skipulag máltjáningar og hreyfingar talfæra. Erfiðleikar við málhljóðaheyrn, hljóðgreiningu, heyrnræna úrvinnslu, málskilning eða heyrnarminni eru hins vegar fremur tengdir skerðingu eða seinþroska málsvæða aftari hluta heilans. Sumir fræðimenn halda því fram að ákveðin svæði hægra heilahvels gegni mikilvægu hlutverki meðan börn eru að tileinka sér tungumálið, og síðar á hvern hátt börn nýta mál í samskiptum við aðra. Samkvæmt þessari kenningu er hægra heilahvel ríkjandi hvað mál varðar til að byrja með, en smátt og smátt tekur vinstra heilahvelið við hlutverki sínu. Sé þessi kenning rétt reynir máltaka bæði á starfsemi hægra og vinstra heilahvels og eins þurfa boðleiðir milli heilahvela og svæða að vera greiðar. Eins og sjá má af þessu virðist mál, tileinkun þess og notkun byggjast á mjög flóknum ferlum í heilastarfsemi. Hver hluti kerfisins þarf að starfa rétt, en samhæfing og samstarf þeirra er einnig nauðsynlegt. Þrátt fyrir þá áherslu sem hér hefur verið lögð á líffræðilega þætti má ekki gleyma því að umhverfi barnsins hefur mikil áhrif á málþroska. Málumhverfi getur ýmist verið örvandi eða hamlandi og umhverfisþættir ýta undir eða draga úr áhrifum málhömlunar.

Tíðni

Niðurstöður rannsókna benda til þess að við upphaf skólagöngu eigi um 1% barna við alvarlega seinkaðan málþroska að stríða. Þegar kemur að því að meta algengi vægari málhömlunar setja mismunandi skilgreiningar fræðimanna strik í reikninginn. Þannig gefa mismunandi rannsóknir til kynna að 3-15% barna sýni merki vægrar málhömlunar. Nýjustu rannsóknir erlendis benda til þess að 6-8% forskólabarna séu með það seinkaðan málþroska að þau þarfnist aðstoðar eða meðferðar. Algengi meðal pilta er tvöfalt á við stúlkur og málhömlun er algengari meðal þeirra sem minna mega sín í þjóðfélaginu.

Greining málhömlunar

Mikilvægt er að málhömlun uppgötvist snemma og barnið fái viðeigandi og markvissa meðferð og þjónustu. Foreldrar og aðrir aðstandendur og fagfólk, t.d. í heilsugæslu, dagvistun og skólum þurfa því að vera vel á verði og grípa til viðeigandi ráðstafana sé grunur um seinkaðan eða skertan málþroska að einu eða öðru leyti. Ýmsir fagaðilar heilsugæslu og dagvistunar tengjast greiningu málhömlunar á forskólaaldri, svo sem læknar, talmeinafræðingar, sálfræðingar, fóstrur og þroskaþjálfar. Þegar um alvarlegri tilvik málhömlunar er að ræða er börnum yfirleitt vísað til Greiningar? og ráðgjafarstöðvar ríkisins, sem þjónar öllu landinu. Á Greiningarstöð ríkisins fer fram þverfaglegt mat á hinum ýmsu þroskasviðum barnsins og ráðgjöf er veitt til foreldra og meðferðaraðila. Þegar um er að ræða barn á skólaaldri taka sérkennarar, talkennarar, skólasálfræðingar og starfsfólk heilsugæslu í skólum við greiningar? og ráðgjafarhlutverki að mestu. Fagaðilar leitast við að nota vel stöðluð, réttmæt og áreiðanleg próftæki við greiningarvinnu. Mikilvægt er að halda áfram að þýða, aðlaga, rannsaka og staðla próftæki á Íslandi svo treysta megi sem best niðurstöðum þeirra. Þau próf sem öðrum fremur eru notuð við greiningu málhömlunar eru hefðbundin greindarpróf, málþroskapróf og hlutar taugasálfræðilegra prófasafna.

Meðferð og úrræði

Upphaf meðferðar er greining. Meðferð og val úrræða byggist á niðurstöðum greiningar. Reynsla fagfólks og rannsóknir benda til þess að markviss meðferð skili árangri jafnvel þótt ástæða málhömlunar tengist seinþroska eða skerðingu ákveðinna svæða heilans. Heili barna er að mörgu leyti sveigjanlegur og þjálfun, æfingar og ýmiss konar örvun frá umhverfinu virðist oft geta ýtt undir starfsemi miðtaugakerfisins, tengslamyndun og þroska. Reynsla hefur einnig leitt í ljós að fátæklegt málumhverfi getur haft sérstaklega alvarlegar afleiðingar fyrir málhömluð börn. Talkennarar eða talmeinafræðingar gegna lykilhlutverki í greiningu, ráðgjöf og markvissri meðferð málhamlaðra barna. Greiningar? og ráðgjafaraðilar senda einnig þjálfunaráætlanir til annars fagfólks sem sinnir meðferð, t.d. í leikskólum eða á dagheimilum. Þar er oft mögulegt að veita sérstuðning til málörvunar, sem er þá gjarnan í höndum fóstra eða þroskaþjálfa. Ráðgjöf til foreldra er einnig mikilvæg. Þegar að skólagöngu kemur taka kennarar, sérkennarar og talkennarar í skólum að mestu við meðferðarstarfi. Flest málhömluð, meðalgreind börn eru í almennum bekk í hverfisskóla sínum og njóta þar iðulega tal? og sérkennslu. Hins vegar sinnir sérdeild fyrir málhamlaða í Hlíðaskóla alvarlegri tilvikum hreinnar málhömlunar. Til eru sérskólar fyrir mjög heyrnarskert börn og fyrir þroskahömluð börn. Málhömluð börn eiga oft við lestrar? og stafsetningarerfiðleika að stríða. Lestrarsérdeildir hafa sinnt nokkrum þessara barna, en flest fá sérkennslu.

Horfur

Alhliða seinkun málþroska, svo og seinkun á málþroska sem tengist þroskahömlun eða mikilli heyrnarskerðingu, er oft varanleg. Hins vegar eru margir er greinast með vægt seinkaðan málþroska á forskólaaldri sem bera þess ekki merki síðar. Horfur virðast meðal annars fara eftir gerð málhömlunar og því hversu alvarleg hún er. Þótt seinkaður málþroski kunni að „lagast“ og barnið að ná jafnöldrum sínum á þessu sviði hafa langtímarannsóknir sýnt að auknar líkur eru á að ung börn með þessi vandamál mælist með lægri greindarvísitölu og/eða lestrarerfiðleika á fyrstu árum skólagöngu. Einnig ber að geta þess að fylgni virðist milli seinkaðs málþroska barna annars vegar og hegðunarerfiðleika og tilfinningalegra vandamála hins vegar. Ekki er vitað hverjar ástæður þessa eru, en líklegt er að hér sé bæði um að ræða líffræðilega orsakaþætti og erfiðleika sem fylgja málhömlun. Þessar niðurstöður sýna að seinkaður málþroski á fyrstu árum ævinnar er raunverulegt vandamál. Skipuleggja þarf greiningu á vanda þessum, svo og viðeigandi og markvissa meðferð þegar þess reynist þörf. Þörf er á langtímarannsóknum til að meta nánar horfur þegar til lengri tíma er litið og hvaða atriði ráða mestu þar um. Sá piltur sem lýst er hér að neðan er ekki einsdæmi, það eru mörg slík börn og unglingar í grunn? og framhaldsskólum og mikilvægt er að skilningur sé á veikleikum þeirra, tillit tekið til sérþarfa og skýr stefna mörkuð varðandi menntun þeirra.

Jónas G. Halldórsson