Hvað er lotugræðgi?

Lotugræðgi er átröskun sem einkennist af óhóflegu áti fólks í endurteknum lotum. Að lokinni hverri lotu er reynt að „hreinsa“ burt hitaeiningarnar sem neytt var, til dæmis með því að framkalla uppköst eða nota hægðarlosandi lyf. Í lotuáti borða sjúklingar óeðlilega mikið magn af hitaeiningaauðugum mat á skömmum tíma, þegar líða tekur á daginn eða á kvöldin. Eftir átið fyllist fólkið þunglyndi og samviskubiti. Uppköstunum, eða hreinsuninni, er ætlað að draga úr þessum tilfinningum og áður en maturinn nær að meltast. Greinst hafa tilfelli lotugræðgi þar sem sjúklingurinn hreinsaði sig ekki en það er sjaldgæft. Lotugræðgissjúklingar eru misþungir, allt eftir því hve mikið þeir nærast og „hreinsa sig“, og ólíkt lystarstolssjúklingum halda þeir yfirleitt eðlilegri þyngd sinni. Niðurstöður einnar rannsóknar sýndu að um 44% lotugræðgissjúklinga borða of lítið, 37% borða eðlilegt magn en 19% of mikið. Fólk með lotugræðgi þjáist bæði líkamlega og tilfinningalega af þessum síendurteknu lotum áts og hreinsunar. Lotuát getur hæglega valdið hjarta- og nýrnasjúkdómum eða þvagfærasýkingum. Endurtekin uppköst eyða glerungi á tönnum og nöglum. Meirihluti sjúklinganna þjáist líka af þunglyndi sem leiðir aftur til félagslegrar einangrunar. Líkt og lystarstolssjúklingar eru sjúklingar haldnir lotugræðgi í stanslausri megrun svo og með stöðugar áhyggjur af líkamslögun sinni og þyngd. Sjálfsvirðing fólks með átraskanir virðist grundvallast að mestu á þessu tvennu. Munurinn á lystarstoli og lotugræðgi er sá að lystarstolssjúklingar ná því markmiði sem þeir setja sér (að hafa stjórn á líkamanum og grennast sífellt meira) en lotugræðgissjúklingarnir ekki, þeir missa gersamlega stjórn á matarvenjum sínum og afleiðing þessa er lotuát. Þessi munur getur að einhverju leyti skýrt af hverju lotugræðgissjúklingar leita sér frekar hjálpar en lystarstolssjúklingar. Hinum fyrrnefndu finnst þeir búnir að missa tögl og hagldir á lífi sínu og verða þunglyndir, en þeim síðarnefndu finnst þeir hafa tekist það sem þeir ætluðu sér. Lotugræðgi hrjáir aðallega ungar konur, en gætir einstaka sinnum hjá unglingum, miðaldra konum eða karlmönnum. Lotugræðgi getur reynst langvinn og þrálát.

Hvað einkennir lotugræðgi?

Viðmið í greiningarkerfi bandaríska geðlæknafélagsins (DSM-IV) eru meðal annars þau að sjúklingurinn borðar í endurteknum lotum (binge eating) og samhliða því framkallar hann hjá sjálfum sér uppköst eða hann notar hægðalosandi eða þvagörvandi lyf, fastar og á fullu í líkamsrækt. Til að geta staðfest lotugræðgi þarf ofangreind hegðun að koma fram að minnsta kosti tvisvar í viku og samfellt í þrjá mánuði. Sjálfsmat einstaklingsins verður líka að stjórnast meira og minna af hugmyndum hans um líkamslögun sína og þyngd. Í töflu 1 má sjá nánar greiningarviðmið bandarísku geðlæknasamtakanna fyrir lotugræðgi. Tafla 1. Greiningarviðmið fyrir lotugræðgi (DSM-IV). 

A.  Endurtekin ofátsköst. Ofátskast einkennist af hvoru tveggja:

1.  Borðað er innan vissra tímamarka ( tveggja klst.) og augljóslega miklu meira en flestir myndu borða á sama tíma og undir sömu kringumstæðum.

2.  Tilfinning um að hafa ekki haft stjórn á átinu.

B.  Endurteknar óeðlilegar aðgerðir til að hamla þyngdaraukningu, svo sem með því að æla, misnota hægðarlyf, þvagræsilyf, bjúgtöflur eða önnur lyf, fasta eða stunda óhóflegar líkamsæfingar.

C. Átköst og óeðlilegar mótvægisaðgerðir eiga sér stað að meðaltali tvisvar í viku í þrjá mánuði samfleytt.

D.  Sjálfsmynd ræðst óeðlilega mikið af líkamslögun og þyngd.

E.  Það sem nefnt hefur verið á ekki við á tímabili lystarstols.

Hverjir fá lotugræðgi?

Meðalaldur þeirra sem fá í fyrsta sinn sjúkdóminn er 18,4 ár og einkenna verður fyrst vart á síðari unglingsárum. Einkenni lystarstols gætir fyrr, eða á fyrri hluta gelgjuskeiðs. Lotugræðgi er töluvert algengari heldur en lystarstol, báðar þessar átraskanir eiga þó sameiginlegt að leggjast frekar á konur en karla. Algengast er að lotugræðgi komi fram á aldrinum 18-25 ára. Í einni bandarískri könnun töldust 19% kvenna á aldrinum 18 til 22 ára og 5% karla á sama aldri vera með lotugræðgi. Aftur á móti mældist lotugræðgi hjá unglingum aðeins um 1%. Lotugræðgi tengist lystarstoli mjög náið, um 50% lystarstolssjúklinga sýna einkenni lotugræðgi. Algengt er að fólk sé haldið báðum þessum átröskunum í einu eða að önnur komi í kjölfar hinnar. Lotugræðgi meðal kvenna er talið vera á bilinu 1,1 til 4,2%. Ekki er mikið vitað um tíðni lotugræðgi á Íslandi en engin ástæða er til að ætla annað en að hún reynist svipuð hérna og annarsstaðar á Vesturlöndum þar sem fegurðarímyndin er sams konar og lifnaðarhættir svipaðir. Börn og unglingar

Hingað til hafa fáar rannsóknir verið gerðar á tíðni lotugræðgi hjá börnum enda lotugræðgi hjá þeim sjaldgæf. Gerð hafa verið greiningarviðmið til að greina átraskanir hjá börnum og unglingum og þau eru ekki eins ströng og þau viðmið sem stuðst er við. Rökin fyrir tilvist slíkra viðmiða eru þau að hegðun barna sem bendir til eða líkist átröskunum geti verið vísbending átraskanir seinna meir.

Fylgikvillar

Helstu fylgikvillar lotugrægði eru þunglyndi og lystarstol. Talið er að meirihluti lotugræðgissjúklinga þjáist af þunglyndi og um helmingur lystarstolssjúklinga sýna einnig einkenni lotugræðgi.

Hvað veldur lotugræðgi?

Orsakir lotugræðgi svipar um margt til orsaka lystarstols enda telja margir rannsakendur að lotugræðgi og lystarstol séu sprottin af sömu rót. Hér verður stuttlega gert grein fyrir nokkrum sjónarmiðum um mögulegar orsakir lotugræðgi. Það er mikilvægt að hafa í huga að þessi sjónarmið eru síður en svo andstæð hverju öðru. Þau beina athyglinni einfaldlega að ólíkum hliðum sjúkdómsins. Námskenningar

Hérna er bent á að lotugræðgi sé dæmigerð fyrir mótsagnarkennd viðhorf samfélagsins til matar og áts. Annars vegar verður fólk fyrir barðinu á auglýsingum um hitaeiningaauðugan mat, auðfáanlegan á skjótan hátt, og hins vegar er stöðugt verið að minna fólk á að til að teljast aðlaðandi verði það að vera grannt.

Fræðimenn, sem aðhyllast námskenningar, benda á að megin orsakir átraskana megi rekja til þess félagslega þrýstings sem ungar konur verða fyrir og beinist að útliti þeirra: Þær eigi að vera grannar og fallegar. Fjölmiðlar halda síðan þessari ímynd við. Í vestrænum löndum hefur ímynd hinnar fullkomnu konu sífellt grennst og lést og hún er sífellt að verða algengari í öðrum menningarsamfélögum. Eftir því sem munurinn er meiri á ímynd og raunveruleika er aukin þörf fyrir „töfrabrögð“ sem miða að því að gera konur heilbrigðari, grennri og þar af leiðandi fallegri. Þrýstingurinn beinist eins og áður sagði helst að konum og virðist byrja að hafa áhrif snemma á unglingsárum. Námskenningar grundvallast á því að lotugræðgi sé lærð hegðun sem haldist í sessi vegna afleiðinga sinna. Lotugræðgi er í þessum skilningi einskonar flóttaviðbragð (escape response). Bæði lotuát og uppköst eru samkvæmt þessu kærkomin aðferð kvenna til að bægja frá óþægilegum tilfinningum eða aðstæðum. Hugrænar skýringar

Hugrænar skýringar leggja áherslu á, eins og nafnið gefur til kynna, hvernig lotugræðgissjúklingur viðheldur sjúkdómi sínum í hugsun og verki. Aðalatriðið er ofuráherslan sem lögð er á hugmyndina um fullkomna líkamslögun og þyngd og að sjálfmat einskorðist næstum einungis við þessa þætti. Þetta á uppruna sinn í samspili persónueinkenna og félags- menningarlegra ímynda um útlit kvenna. Hugsunarháttur þessi leiðir til öfgakenndrar megrunar sem aftur gerir sjúklinginn meðtækilegan lífeðlis- og sálfræðilega fyrir því að missa stjórn á matarvenjum og hefja lotuát. Þessar lotur haldast að einhverju leyti í sessi með neikvæðri styrkingu því að þær draga tímabundið úr neikvæðum tilfinningum.

Hreinsun og önnur hegðun (til dæmis svelti eða megrun) sem miðar að því að stjórna þyngd eru svo notað til að vega upp á móti áhrifum lotuátsins. Hreinsunin heldur líka við lotuátinu. Hún dregur tímabundið úr kvíðanum að þyngjast, raskar kerfinu sem stjórnar matarinntöku og gefur til kynna seddu. Lotuát og hreinsun valda til skiptis hugarangri og lægra sjálfsáliti sem aftur leiðir enn frekari megrunar og lotuáts. Vítarhringur hefur myndast. Mest einkennandi þáttur hugrænna skýringa á lotugræðgi er áhersla þeirra á mikilvægi skoðana og viðmiða um þyngd. Líka vega þungt áhrif afbrigðilegrar skynjunar, hugsana, tilfinninga og hegðun fólks með átraskanir. Samskipti innan fjölskyldunnar

Ein tilgáta um orsök átraskana er sú að samskipti innan fjölskyldu séu slæm eða óeðlileg. Til dæmis hafa rannsakendur komist að því að fjölskyldur kvenna með lotugræðgi og/eða lystarstol sýndu fleiri neikvæð hegðunarmynstur heldur en fjölskyldur eðlilegra kvenna. Ekki er hægt að fullyrða hvort þetta sé afleiðing eða orsök átröskunar. Fjölskyldukerfisskýringar hafa þó ekki fengið eins mikið vægi í umræðunni um lotugræðgi eins og lystarstol þar sem lotugræðgissjúklingar eru yfirleitt eldri en lystarstolssjúklingar og oftar en ekki farnir að heiman eða búnir að öðlast töluvert sjálfstæði frá fjölskyldum sínum.

Lífeðlislegar skýringar

Tvíburarannsóknir benda til þess að átraskanir séu að einhverju leyti erfðar og það bendir aftur til þess að orsakir átraskana sé að leita í afbrigðilegri virkni lífefna eða heilakerfa í þeim hlutum heilans sem stjórna áti og efnaskiptum. Lyf hafa verið notuð í meðferð við lotugræðgi en með misjöfnum árangri og lítið er vitað um lífeðlislegar orsakir lotugræðgi.

Meðferð

Greining á lotugræðgi fer fram í klínísku viðtali hjá geðlækni eða sálfræðingi. Sálfræðileg próf eru oft notuð til að fá gleggri mynd af sjúkdómseinkennum og hversu alvarleg þau eru. Prófið EDE (Eating Disorder Examination) er útbreiddasta og mest notaða prófið. Meðferð við lotugræðgi svipar að mestu leyti til meðferða við lystarstoli. Markmiðið er að koma á heilbrigðum matarvenjum, fá sjúklinga til að hætta ofáti og megrun, þar sem hið seinna er talið valda hinu fyrra. Að auki þarf að hjálpa sjúklingnum við það að hætta að hreinsa úr líkamanum hitaeiningar, hvort sem það er með uppköstum eða notkun hægðarlosandi lyfja. Meðferð telst árangursrík þegar tekst að draga úr öðrum sálrænum erfiðleikum sem tengjast lotugræðginni, til dæmis að sjálfsmat byggist ekki nær alfarið á þyngd og líkamslögun. Flestir sjúklinga ná bata í meðferð utan sjúkrahúsa en um 5% þurfa á sjúkrahúsvist að halda. Lotugræðgissjúklingar eru yfirleitt tilbúnari en lystarstolssjúklingar til að gangast undir meðferð og taka virkan þátt í henni. Ólíkt lystarstolnum hafa lotugræðgissjúklingar miklar áhyggjur af átröskuninni og vilja sigrast á henni. Þeir koma því yfirleitt í meðferð af sjálfsdáðum, ólíkt hinum. Þetta er rökrétt ef haft er í huga að hjá báðum hópunum er markmiðið að verða grannur, helst beinin og bjórinn. Ekki er óeðlilegt að hjá þeim sem reyna að ná því án árangurs séu tilbúnari til að endurskoða markmið sitt en þeir sem náð árangri og horast. Lotugræðgisjúklingar rokka á milli megrunar og ofáts án þess fá nokkru ráðið og þyngd þeirra er sífellt á flökti, milli meðal- og yfirþyngdar. Þeim finnst sem þeir stjórni ekki matarvenjum sínum sem lystarstolssjúklingar telja sig hafa náð. Lyfjameðferð

Lyfjameðferð við lotugræðgi hefur verið reynd og þá með mörgum tegundum lyfja. Áhersla hefur verið lögð á lyf sem er ætlað að draga úr matarlyst svo og þunglyndislyf. Lyfið d-fenfluramine er í fyrrnefnda flokknum en rannsóknir hafa ekki sýnt fram á það að það sé árángursríkt. Í einhverjum tilfellum virðist það draga úr lotuáti og fækka hreinsunum en almennt sýndi það ekki betri verkun en lyfleysa.

Þunglyndi er mjög tengt lotugræðgi og þunglyndislyf eru gjarnan notuð við meðferð á lotugræðginni. Rannsóknir á áhrifum þunglyndislyfja hafa endurtekið sýnt fram á að þau dragi töluvert meira úr lotuáti (61,4% meðaltalsminnkun) og hreinsun (58,9% meðaltalsminnkun) heldur en lyfleysa. Það ætti því ekki að koma á óvart að þau drægi einnig úr þunglyndi sem oftar en ekki fylgir lotugræðgi. Langtímaáhrif lyfja á lotugræðgi hafa ekki verið athuguð en margt bendir til þess að þau séu ekki góð og fólk þurfi að halda lyfjagjöf áfram til að áhrifin haldist. Hugræn atferlismeðferð

Hugræn-atferlismeðferð leggur áherslu á samspil hugrænna þátta og atferlis í að viðhald lotugræðginni. Ólíkt öðru nær meðferðin til fleiri þátta en áts og hreinsunar. Í stað megrunar er reynt að koma á eðlilegu átmynstri hjá sjúklingnum og eyða afbrigðilegum hugsunum hans og viðhorfum um líkamslögun sína og þyngd.

Meðferðin á sér stað utan sjúkrahússveggja og hentar nær öllum sjúklingum, utan þeirra sem eru innan við 5% og þurfa á sjúkrahúsvist að halda. Rannsóknir á áhrifum hugrænnar-atferlismeðferðar við lotugræðgi sýna að um 79-83% sjúklinga hættir að hreinsa sig og um 79% hætta að borða í lotum. Hugræn-atferlismeðferð virðist ásættanlegri fyrir sjúklinga heldur en lyfjagjöf. Æ færri sjúklingar hætta gefast upp í meðferð og langtímaáhrif eru sýnu betri en að lyfjameðferð lokinni. Að gefa þunglyndislyf samhliða hugrænnni-atferlismeðferð virðist í sumum tilfellum skila góðu og hvoru tveggja saman er vænlegra til árangurs en hugræna-atferlismeðferðin eingöngu. Samanburður hugrænnar-atferlismeðferðar við aðrar gerðir meðferða hefur leitt í ljós að þessi gerð meðferðar er árangursríkari eða að minnsta kosti jafn árangursrík og þær meðferðargerðir sem hún hefur verið borin saman við. Hugræn-atferlismeðferð virkar frekar hratt og hefur ekki bara áhrif á sérstök einkenni lotugræðgi (lotuát, hreinsanir, megrun og óeðlileg viðhorf til líkamslögunar og þyngdar) heldur líka almenn einkenni eins og þunglyndi, sjálfstraust, félagslega virkni og persónuleikatruflanir. Rannsóknir hafa sýnt að hugræn-atferlismeðferð tengist góðum bata bæði 6 mánuðum og 1 ári eftir að meðferð lýkur. Aðrar meðferðaleiðir

Svokölluð samskiptameðferð (interpersonal psychotherapy, IPT) virðist lofa góðu. Hún gengur út á það að hjálpa sjúklingum til að koma auga á félagsleg vandamál sín og leiðir til úrbóta. Meðferðin er ekki leiðbeinandi og hún beinist ekki beint að átröskun sjúklingsins. IPT hefur í sumum tilfellum reynst jafn vel og hugræn-atferlismeðferð en virðist þurfa lengri tíma en hin til að ná sama árangri.

Sálaraflsmeðferðir eru algengar en til þessa hefur árangur þeirra lítið sem ekkert verið rannsakaður af kostgæfni. Ýmislegt bendir þó til þess að árangur hennarsé ekki eins góður og hinna. Árangur af fjölskyldumeðferð við lotugræðgi hefur lítið verið rannsakaður en nokkrar rannsóknir gefa til kynna að árangurinn sé ekki mikill. Það ber þó að taka tillit til þess að þessar rannsóknir eru ekki gallalausar. Fjölskyldumeðferð hentar sennilega verr fyrir þessa sjúklinga enlystarstolssjúklinga af því að lotugræðgissjúklingar eru yfirleitt eldri en hinir. Hvað er árangursríkast?

Svo virðist sem hugræn-atferlismeðferð henti best við að lækna lotugræðgi. Sjúklingar taka henni vel, hún er fljótvirk og langtímaárangur virðist góður. En hún er þó ekki með öllu gallalaus. Nokkur hluti lotugræðgissjúklinga virðast til að mynda ekki græða mikið á henni án þess að vitað sé hvers vegna. Oft virðist árangursríkt að viðhafa hvoru tveggja, hugrænni-atferlismeðferð og þunglyndislyfjagjöf, í öðrum tilvikum að setja fólk í IPT meðferð ef hugræn-atferlismeðferðin hrífur ekki.

Batahorfur teljast nokkuð góðar ef marka má rannsóknir á árangri meðferðar, og þá sérstaklega úr hugrænni-atferlismeðferð. Rúmlega helmingur sjúklinga nær góðum eða sæmilegum bata að meðferð lokinni.

Elsa Eiríksdóttir, BA í sálfræði