Það eru mörg svör við þessari spurningu. Aldur er afar afstætt hugtak. Sextugur maður er í sumum þjóðfélögum gamalmenni, í öðrum er hann aðeins á ofanverðum miðjum aldri. Sjálfum getur honum fundist hann vera öldungur eða unglingur. Þar á ofan geta líffæri hans verið að þrotum komin eða brestalaus.
Barni finnst hálfþrítugur maður vera kall meðan gamalmenninu finnst sá sami hálfgerður krakki. Öldrun er margþætt ferli og æviárafjöldinn einn og sér segir takmarkaða sögu og er afar grófur mælikvarði á hana.
Þetta veldur að öll aldursmörk sem skilgreind eru í árum hitta einstaklinga mjög misjafnt og draga oft saman í dilk það sem ólíkt er. Sumir geta verið ábyrgir bifreiðastjórar frá 17 ára aldri, aðrir ekki; sumum hentar að láta af starfi um sjötugt, öðrum er það kvalræði. Það er engin ein skilgreining til á því við hvaða aldursár fólk teljist gamalt og skipting ævinnar í skeið eða kafla er mjög á reiki. Eftirfarandi skipting hefur rutt sér nokkuð til rúms, en hún gerir ráð fyrir sveigjanlegum mörkum á milli hinna ýmsu skeiða:
Brestur í skynjun, þ.e. námsefni kemst ekki til skila í vitundina. Að vera sáttur.
Að þar sem enginn ætlist lengur til neins af manni sé maður orðinn gagnslaus og aðeins byrði. Aldraðir búa oft við stór og ófyllt skörð í samskiptum, þar sem jafnaldrar þeirra og lífsförunautar lengst af ævinni eru fallnir frá án þess að nokkrir aðrir hafi komið í þeirra stað.
við fæðingu
reglulegar læknisskoðanir jákvæða sjálfsímynd
| Ungfullorðinsár | 17-45 |
| Mörk miðs aldurs | 40-45 |
| Miður aldur | 40-65 |
| Mörk efri ára | 60-65 |
| Efri ár | 60-80 |
| Mörk elli | 70-80 |
| Elli | 80 og eldri |
Að ellilífeyrismörkin hérlendis eru 67 ár er stjórnmálaleg geðþóttaákvörðun en byggist ekki á neinni breytingu sem þá verður á afkomumöguleikum fólks. Í öðrum löndum gilda önnur aldursmörk, sums staðar fær fólk ellilífeyri ekki fyrr en um sjötugt, annars staðar jafnvel 55 ára. Einnig þekkist að konur fái ellilífeyri fyrr á ævinni en karlar í sama landi.
Þrenns konar aldur manns Einstaklingar á sama aldursári geta verið mjög misaldraðir eftir því frá hvaða sjónarhorni þeir eru metnir. Sálfræðingurinn J. Birren varpaði fram hugmyndinni um þrenns konar aldur fólks: hinn líffræðilega, hinn sálræna og hinn félagslega. Líffræðilegur aldur einstaklings miðast við það hvar hann er staddur á æviferlinum. Ævilengd tegundanna er misjöfn af völdum erfða, auk þess ráða ytri aðstæður og erfðamunur innan tegundar nokkru um ævilengd einstaklinga. Einstökum líffærum getur – sakir erfðagalla eða sakir umframálags – verið skömmtuð skemmri ævi en öðrum, eitthvert eitt líffæri slitnar á undan hinum og verður einstaklingnum að aldurtila, því engin keðja er sterkari en veikasti hlekkurinn. Aldur í árum og líffræðilegur aldur fylgjast að vísu nokkuð að, en verða þó engan veginn lagðir að jöfnu. Með sálrænum aldri manns er oftast átt við sjálfsmyndina, eigin tilfinningu fyrir aldri, það hve gamall einstaklingi finnst að hann sé. Það ræður aftur á móti miklu um hvað hann aðhefst og tekur sér fyrir hendur. Kona um sjötugt, sem tekur með lifandi áhuga þátt í flestu því sem gerist í umhverfinu og hefur gleði af lífinu, er vissulega í árum jafngömul hinni sjötugu konunni, sem misst hefur áhugann á öllu nema eigin vanheilsu, hefur misst hæfnina til að fylgjast með því sem gerist, hvað þá taka þátt í því, en bíður þess eins með óþreyju að deyja. Frá vissu sjónarhorni eru þessar tvær konur mjög misgamlar, þó árafjöldinn sé sá sami. Hér er alls ekki einvörðungu um mismunandi persónuleika þessara tveggja kvenna að ræða, heldur niðurstöðuna af lífssögu þeirra í heild. Bili heilsa finnst fólki oft að það eldist ört og umfram það sem æviárin segja. Sama virðist gilda um missi nákominna. Áföll og óhamingja virðast nánast hvenær sem er á fullorðinsárunum geta vakið hjá fólki þá kennd að það sé gamalt og þrotið. Líffræðileg öldrun og sálræn öldrun fylgjast nokkuð að en eru ekki hið sama, og hvorug er fyllilega samferða aldri í árum. Félagslegur aldur vísar til enn einnar tegundar öldrunar sem er aðgreinanleg frá hinum. Einstaklingur er gjarnan jafngamall og samfélagið vill gera hann. Samfélagið skipar fólki niður í aldurshópa, setur þessum hópum reglur og gefur þeim réttindi. Samfélagið kemur fram eins og allir innan þessara hópa séu eins. Þessar reglur og tilætlanir samfélagsins, sem meðlimir þess gera að sjálfsögðu að meira eða minna leyti að sínum eigin, hafa áhrif bæði á hegðun fólks og sjálfsmynd. Sum hegðun er leyfð, önnur ekki. Sumar þessar reglur eru skýrar og orðaðar í lögum og reglugerðum, aðrar eru óskráðar en almenn og viðtekin viðhorf fólks. Þannig gera íslensk lög ráð fyrir að starfsmenn hins opinbera hætti störfum um sjötugt. Aldursárin eru hér ein notuð sem mælikvarði á vinnugetu, það er meðfærilegra en að mæla vinnuhæfni hvers einstaks. Nú má ljóst vera af framansögðu að þessi árafjöldi þarf engan veginn að samsvara því hvernig viðkomandi einstaklingur er líffræðilega og sálfræðilega í stakk búinn til að vinna eða hætta að vinna. Ein leið til að skoða og skilja algeng vandamál sem varða tengsl aldraðra við samfélag sitt, er að sjá þau sem árekstra eða misræmi milli mismunandi öldrunarferla. Sé félagslegur aldur manns (mat samfélagsins) mjög frábrugðinn líffræðilegum og sálrænum aldri hans (heilbrigði hans annars vegar, sjálfsmynd hins vegar) er líklegt að honum finnist sér ofboðið, eða að hann sé vannýttur, settur til hliðar og gerður óþarfur o.s.frv. Affarasælast fyrir aldraða er þegar öldrunarferlarnir þrír fylgjast sem mest að og samfélagið og hinn aldraði túlka þá eins. Vandi skapast óðar og misræmi verður, t.d. ef samfélagið þvingar þann mann í helgan stein, sem hefur bæði getu og vilja til að stunda vinnu. Elsta kynslóðin á Íslandi um þessar mundir ólst upp við það hugarfar að vinnugeta og manngildi væri nánast eitt og hið sama og sá sem ekki ynni fyrir sér væri lítils virði. Hún vandist hvorki sumarleyfum né ellilífeyrisaldri. Þær kröfur sem þetta fólk gerði og gerir til sjálfs sín í vinnuafköstum, svo það haldi sjálfsvirðingu sinni og þegnrétti í eigin augum, samræmast illa þeirri velferðarhugmynd að aldraðir skuli ekki þurfa að eiga afkomu sína eftir 67 ára aldur undir því hvort þeir eru matvinnungar eða ekki. Atrennur hafa verið gerðar að því að smíða hagnýtan mælikvarða á öldrun, sem samtímis tæki mið af líffræðilegum, sálrænum og félagslegum öldrunarferlum og tæki einfaldri talningu áranna fram, einhvers konar öldrunarvísitölu, en verkið er erfitt og hefur a.m.k. enn ekki skilað árangri. Sjúkdómar og elli Að síðustu er rétt að benda á enn eina aðgreiningu sem huga þarf að um öldrun. Greina verður milli þess sem kalla má „eðlilega öldrun“ og „afbrigðilegrar öldrunar“. Þegar svo er tekið til orða að einhver eldist illa er gjarnan um það að ræða að viðkomandi einstaklingur hrörnar örar en eðlilegt er af völdum sjúkdóma sem í sjálfu sér eru annað en öldrun. Viss afturfarareinkenni eru nánast óhjákvæmilega tengd háum aldri og sameiginleg nærfellt öllum öldruðum, t.d. gránandi hár, kölkun beina, efnaskiptabreytingar. Þessi afturfarareinkenni eru hluti eðlilegrar öldrunar. Hjarta? og blóðrásarsjúkdómar, helti af völdum gamals slyss eða einbeitingarörðugleikar vegna heilasköddunar eru ekki einkenni eðlilegrar öldrunar, heldur afbrigði frá henni, þó þessi fyrirbæri séu vissulega tíðari meðal eldra fólks en ungs. Það er þess vegna alrangt, sem algengt er í daglegu máli, að kenna elli um sjúkdóma eða afleiðingar þeirra. Öldrun er eitt, sjúkdómar eru annað. Aldur manns er mæling á tímanum sem liðinn er frá því hann fæddist, og getur alls ekki í sjálfu sér verið orsök að heilbrigðisástandi hans, þó svo náið samhengi sé vissulega milli heilsufars og aldurs. Hvað er öldrun? Öldrunarfræði á enga tæmandi og heildstæða kenningu um öldrun og elli, enda er viðfangið margþætt og í flókinni víxlverkun margra ólíkra afla. Hins vegar eru til margar hugmyndir um eðli öldrunar og hugmyndalíkön sem menn hafa skapað í þekkingarleit sinni. Þessar atrennur til skýringa hafa á einhverju stigi þótt gagnlegar til skilnings, náð hylli og haft fræðileg og hagnýt áhrif á sínum tíma, þó þær þyki e.t.v. léttvægar nú. Örlagaríkar hugmyndir Hugmynd sem maður hefur um veruleikann stjórnar gjarnan viðhorfi manns og gerðum og það eins þótt hugmyndin sé röng. Hugmyndir um öldrun eru því örlagaríkar og geta t.d. stjórnað því hvað hinum yngri finnst um hina eldri, hvað hinum eldri finnst um sig sjálfa, hvað báðum finnst aldraðir verðskulda af hálfu samfélagsins. Svonefnt afturfararlíkan hefur lengst af þessari öld verið mikilsráðandi í hugsun manna um öldrun. Hér er í stuttu máli um þá hugmynd að ræða að í vitsmunalegum efnum sé einstaklingurinn í stöðugri og hraðri sókn til rúmlega tvítugs, nái þá hátindi vitsmunaþroska, og sé í hægri en óhjákvæmilegri afturför í nærfellt öllum vitsmunaþáttum upp frá því og til dauðadags. Hugmyndin er vafalaust gömul, enda hefur lengi verið sagt að ekki sé unnt að kenna gömlum hundi að sitja, en að henni voru færð nokkur vísindaleg rök snemma á öldinni, m.a. með mælingum á greind. Síðar hefur komið í ljós að hugmynd þessi um algildi afturfararlíkansins er röng; vitsmunir þroskast og hrörna eftir allt öðrum og mun margbrotnari lögmálum en þessu. Afturfararlíkanið er því í veigamiklum atriðum rangt og þeir sem hugsa í samræmi við það eru haldnir fordómum. Þessi hugmynd, þó röng sé, varð og er enn afar útbreidd og er hluti af sjálfsmynd aldraðra og ímynd þeirra út í frá; kröfur sem gerðar eru til aldraðra og þjónusta sem þeim er veitt tekur mið af henni. Á endanum geta fordómar jafnvel gert sjálfa sig sanna. „Vandamál gamla fólksins“ Menn eru sólgnir í að finna einfaldar, fáorðar og tæmandi skýringar á veruleikanum og geta fellt hann í lögmál út frá þeim. Það er stundum hægt í náttúruvísindum en sjaldan í mann? og félagsvísindum. Þess vegna ber að vera vel á verði þegar einhver kveðst hafa fundið lögmál sem gildi um alla menn, og alveg sérdeilis skyldi maður gerast tortrygginn þegar einhver kveðst hafa fundið sannleik sem gildir í eitt skipti fyrir öll um allt gamalt fólk. Einhver varasamasti fordómurinn í öldrunarfræðum er sá að ellin geri allt fólk eins og ein kenning, ein lausn, dugi um það allt. Þá er gengið út frá þeirri firru að það verði einhver sú stökkbreyting í sálarlífi alls fólks, t.d. við 67 ára aldur, sem valdi að upp frá því sé það allt í einu orðið eins, hafi sama vilja og sömu þarfir. Í krafti svona fordóms er síðan talað um „gamla fólkið“ sem samstæðan hóp og „lausnina á vandamálum aldraðra“ eins og hún geti verið ein. Það er afar grunnhyggið að líta á gamla fólkið sem staðlaðan hóp fjölfaldaðra einstaklinga sem í öllum meginatriðum séu orðnir eins og öllum henti sömu úrræðin jafn vel. Börn eru miklu fremur hvert öðru lík, af þeirri einföldu ástæðu að þau hafa ekki haft langan tíma til að þróast langt eftir ólíkum brautum. En fólk sem lifað hefur heila ævi, hvert og eitt búið við sín sérstöku örlög, við sínar sérstöku aðstæður, það fólk er orðið eins miklir einstaklingar og verða má. Þróun lýkur ekki um tvítugt Í þróunarsálfræði hafa verið settar fram kenningar um þróun mannsins. Þar sem fullorðins? og elliárin eru hluti þróunarferlisins ættu kenningar þessar einnig að ná til þeirra, en svo er sjaldnast. Flestar þessar kenningar hafa átt það sammerkt að gera ráð fyrir þróun og framförum lítið eitt fram yfir unglingsárin, en láta þar staðar numið. Því til grundvallar liggur sú hugsun að þróun sé einkanlega samferða líkamlegum vexti og eftir að fullvexti sé náð komi kyrrstaða, en síðan gangi þroskinn í flestum efnum hægt til baka samkvæmt afturfararlíkaninu. Fullorðinsárin þykja ekki frásagnarverð. Þessi hugsun gerir óhjákvæmilega ráð fyrir að manneskjan sé þolandi þróunarinnar en ekki gerandi hennar nema í litlu efni. Þar af leiðir að hún á örðugt með að gera grein fyrir ástæðunum fyrir mismun á einstaklingum sem búa við svipaðan hag. Einnig hér er um þrálátan fordóm að ræða, sem styðst ekki við veruleikann. Þróun og framför á sér ekki eitt upphaf, einn feril og einn endi, heldur er margbrotið samspil sem varir alla ævina, þótt auðsæilegar, örar framfarir í bernsku og á barnsárunum hafi löngum ginnt þróunarsálfræðinga til að álíta að þar sé sagan öll. Þróunarþrep Margir fræðimenn fyrr og síðar hafa hreyft þeirri hugmynd að þróunin sé ekki jöfn og stígandi, heldur fari hún fram í rykkjum eða þrepum, og þannig kenningar eru nefndar þrepakenningar. Grunnhugmyndin er sú að ör framfaratímabil skiptist á við kyrrstöðu meðan hið nýkomna festist í sessi. Þessi kyrrstöðutími er nefndur þroskaþrep og að honum loknum tekur við ný, snögg framför og þannig koll af kolli. Snöggum breytingum, þ.e. framförum, fylgir gjarnan andlegt ójafnvægistímabil eða kreppa. Tímasetning og röð framfaraskeiða og kyrrstöðu er álitin stýrast af erfðum, en umhverfisáhrif geti flýtt fyrir eða seinkað framvindu þroskans. Í ljósi svona kenninga hefur barnsævinni eða mannsævinni allri þrásinnis verið skipt niður í þroskaskeið, sem gjarnan eru tilfærð í árum. Þetta hefur almannarómur og stundað eins og dæmin sanna:| Fyrstu tíu ár stendur mögur fyrir móður knjám aðra tíu vetur aflar maður sér góss og gjafar þriðju tíu vetur temur maður mar fjórðu tíu vetur gumi geði safnar fimmtu tíu vetur heldur gumi geði sjöttu tíu vetur er hann þegn og þingfari sjöundu tíu vetur er hann höldur í búi áttundu tíu vetur er hann túnvörður og trosberi níundu tíu vetur er hann arinhaukur og eldskari tíundu tíu vetur er hann kararmaður og krýpur til heljar og vefur sig í ormshala líki. |
Sálfræðingurinn Erik H. Erikson hefur sett fram þá hugmynd að lífið færi mönnum óhjákvæmilega tiltekin átök á vissum þroskaskeiðum og enginn sem fæðist inn í samfélag manna og elur þar aldur sinn komist hjá þessum átökum. Hann skipti æviferli mannsins niður í átta þætti eða skeið. Sérhvert skeið einkennist af tilteknum átökum sem annars vegar eru forskrifuð af erfðum, en samfélagsvirknin kallar á og laðar fram hins vegar. Einstaklingurinn kemur frá hverjum þessara átaka með sterkara sjálf og fastmótaðri sjálfsmynd, svo fremi honum takist að komast farsællega frá þeim. Ella staðnar hann á viðkomandi skeiði og kemst aldrei að næsta þætti. Forsenda geðheilbrigði, þroska og hamingju er að leiða öll átökin farsællega til lykta á réttum tíma. Röð þessara átaka er fyrirfram ákveðin og henni verður ekki breytt. Þessi þrepakenning Eriksons er allþekkt og verður ekki rakin hér utan að geta þeirra þrauta eða átaka sem liggja fyrir manneskjunni á fullorðinsárum og í elli.
Sjöunda og næstsíðasta þraut ævinnar felst í því að velja milli stöðnunarinnar og gjafmildinnar. Um miðbik ævinnar verður maður að horfast í augu við eigin takmarkanir og að sjálfvaldar eða óhjákvæmilegar aðstæður manns leyfa einungis að fátt eitt rætist af því sem maður hefði viljað í lífinu. Um þess háttar tilvistaruppgjör orti Jóhann Jónsson hið fræga kvæði sitt Söknuð, og upp á síðkastið er alvanalegt að nefna þessi átök „miðævikreppuna“. Gagnvart þessum vanda verður maðurinn að velja milli þess að staðna og lokast vonsvikinn og ósáttur inni í þröngum, síngjörnum heimi sinnar eigin eftirsjár, áhyggja og sívaxandi annmarka, og hins sem Erikson kallar gjafmildi: þ.e. að hefja sig yfir eigin umkvörtunarefni, þó ærin séu, og lifa heils hugar öðrum og öðru, fremur en sjálfum sér einum. Áttunda og síðasta þrautin er undir lok ævinnar að velja milli fullgerningar lífsins annars vegar og angistarinnar hins vegar. Þeir einir fá að reyna sig við þessa þraut sem hafa leitt allar hinar farsællega til lykta. Þeim sem örvæntir finnst lífið hafa svikið sig og hlunnfarið, og hann deyr frá lífinu óloknu, eins og skáld frá hálfortu kvæði. Sá sem fullgerir líf sitt sér undir lok ævi sinnar í henni heild, merkingu sem lokar henni, tilgang sem réttlætir hana. Honum einum getur fundist dauðinn tímabær, réttlátur og velkominn nær hann vill. Þrjár kenningar um öldrun og þjónustu Ég vil næst geta þriggja kenninga sem eiga það sammerkt að fjalla um tengsl aldraðra við samfélag sitt. Sameiginlegt er þeim einnig að út frá hverri þeirra um sig má draga ályktun um það hverslags þjónusta komi öldruðum best. Í þriðja lagi eiga þær það sammerkt að vera gamalt vín á nýjum belgjum. Fyrst vil ég nefna hlédrægniskenninguna, en megininntak hennar er að það sé manninum eðlilegt að draga sig með hækkandi aldri í hlé frá tengslum sínum og skuldbindingum gagnvart samfélaginu, bæði því sem nær honum er, svo sem fjölskylduböndunum, og því sem fjær honum er, svo sem þátttöku í stjórnun og störfum samfélagsins. Samtímis sé það samfélaginu sjálfu eðlilegt og nauðsynlegt til að tryggja framhaldslíf sitt, þrátt fyrir sífelld skipti einstaklinganna sem byggja það, að fækka kröfum til hinna öldnu og setja þá í helgan stein. Þetta sé eins konar gagnkvæmt samkomulag um það að samfélagið og hinn aldraði losi sig með hægð hvort við annað og það sé í beggja þágu. Út frá þessari kenningu verður hið áhyggjulausa, friðsæla elliheimili, sem tekur allt ómak af íbúunum, hin ákjósanlegasta og eðlilegasta lausn á svonefndum vandamálum ellinnar. Í öðru lagi vil ég nefna athafnakenninguna sem í stuttu máli heldur því fram að það sé manneskjunni eiginlegt og eðlislægt að reyna að verjast hrörnun sinni í lengstu lög. Hún leitist við að halda sem lengst fram eftir ellinni í lífshætti þá og sjálfsmynd sem ríktu fyrir og um miðjan aldur, þegar fólk er virkt og gagnlegt sér og öðrum. Þannig þurfi og vilji manneskjan einnig vera í elli sinni. Lífsánægjan sé þannig best tryggð með því að gera öllum öldruðum kleift að halda við og líkja eftir lífsháttum fólks á miðjum aldri. Einnig þessi hugmynd er kunnugleg úr umræðunni um vandamál aldraðra. Friðsæl elliheimili eru eitur í beinum áhangenda hennar. Slagorðið „að gera öldruðum kleift að búa sem lengst í heimahúsum“ er þessarar ættar, sömuleiðis hinn hugmyndafræðilegi grunnur undir „félagsstarf aldraðra“. Þriðja kenningin er samfellukenningin en samkvæmt henni þróar maður með sér og festir tilteknar venjur í dagfari sínu, siðum, viðmóti og félagstengslum, allt frá upphafi ævinnar. Maður þróar með sér ákveðna skaphöfn eða persónuleika sem er manns eigin og dálítið frábrugðin skaphöfn allra annarra. Samkvæmt samfellukenningunni er vellíðan manns í elli ekki sjálfgefin við það eitt að maður bolloki í friði og ró inni á elliheimili, né heldur að maður andskotist eins og unglingur fram á grafarbakkann, heldur fremur við það að maður geti haldið þeim lífsstíl og lífsmáta, sem maður hefur tamið sér og valið, sem minnst breyttum í ellinni. Að manni sé kleift, þrátt fyrir bilandi heilsu og hækkandi aldur, að halda sem lengst áfram að vera maður sjálfur með öllum sérkennum. Það sé samfella í æviferlinum öllum og ellin eigi sem minnst að rjúfa hana. Öfugt við fyrstu kenningarnar báðar er ekki unnt að leiða neina eina allsherjarlausn á vandamálum ellinnar út frá samfellukenningunni. Þvert á móti segir hún að góð þjónusta við aldraða eigi að veita sem fjölbreytilegust úrræði, svo hver og einn geti valið þá lausn sem best samræmist þörfum hans, m.ö.o. það sem nefnt er „þétt þjónustukeðja“. Æviferilslíkanið Þó gagnleg sannleikskorn leynist í öllum þeim hugmyndum um eðli öldrunar sem raktar hafa verið er auðsætt að þær eru of einfaldar. Þær taka of fáa þeirra mörgu þátta sem öldrunarferlið er snúið af með í reikninginn. Þar af leiðandi reynist þeim t.a.m. örðugt að skýra út af hverju allir aldraðir verða ekki eins. Tæmandi líkan af öldrun þarf að taka tillit til allrar innri gerðar einstaklingsins (þ.á m. erfða, skaphafnar, líkamsástands, heilsufars, lífsreynslu og samverkan alls þessa) og ytri aðstæðna hans (þ.á m. umhverfis, félagstengsla, samfélags, menningar, staðsetningar í tíma og sögulegum atburðarásum, sem og samverkan alls þessa). Líkanið þarf einnig að gera ráð fyrir stöðugri og síbreytilegri víxlverkun allra þessara þátta hvers á annan, sem er samtímis völd að einsleitni og fjölbreytileika mannlífsins, sem og mismuni einstaklinganna sín í milli. Á síðustu árum hefur verið unnið að nýju hugmyndalíkani af öldrun, þar sem leitast er við að taka tillit til allra þátta og samspils þeirra. Þetta er æviferilslíkanið. Eldri kenningar gerðu gjarnan ráð fyrir því að þróun flestra þátta sé samferða og í eina átt. En í rauninni virðast þróunarferlar hinna ótal þátta langt í frá samferða, þannig að margt ólíkt er samtímis á seyði í þróuninni. Vöxtur eins getur verið samtímis hnignun annars. Upphaf eins getur verið við lok annars. Æviferilslíkanið tekur tillit til þess að þróun er ekki ein og söm um alla þætti líkama og sálar, heldur margs konar og mismunandi. Aðeins sumir þeirra fylgja aldri, svo sem hann er talinn í árum, en margir standa í lauslegu eða engu sambandi við æviárin. Höfundar æviferilslíkansins reyndu til einföldunar að aðgreina þrenns konar mótunaröfl sem hafa áhrif á þróun einstaklingsins. Þetta eru í fyrsta lagi áhrif tengd aldri almennt. Þetta eru líffræðilegar, þróunarsálfræðilegar eða félagslegar staðreyndir sem snerta alla með svipuðum hætti og tengjast í raun mjög aldri og æviárum, svo sem málhæfni, kynþroski, giftingaraldur, verkalok. Hefðbundin þróunarsálfræði hefur að langmestu leyti einbeitt sér að þessum þætti þróunarinnar og takmarkað sig við hann. Í öðru lagi er um að ræða áhrif tengd almennum atburðarásum í nútímasögunni sem einstaklingarnir lifa í. Þetta eru almennar staðreyndir sögunnar, tím? anna sem lifað er á, atburðir sem snerta alla en ekki endilega á sama hátt. Stríðið eða síldarævintýrið snertu vissulega alla Íslendinga og höfðu áhrif á líf þeirra, en afar mismunandi. Áhrif þessa á líf þáverandi foreldrakynslóðar voru t.a.m. allt önnur en áhrif hennar á líf þáverandi barna. Í þriðja lagi eru áhrif tengd atburðarásum í sögu einstaklinganna. Þetta eru staðreyndirnar í ævisögu hvers og eins sem snerta hann og hans nánasta umhverfi en aðra ekki. Happdrættisvinningur, slys, flutningur til Súðavíkur – slíkt mótar líf þess einstaklings sem þetta hendir og á þátt í að móta sérkenni hans og einstaklingsbrag. Fyrstnefndi áhrifavaldurinn sem tengist beinlínis líffræðilegum staðreyndum vaxtar og hrörnunar er gjarnan sterkastur í upphafi og undir lok ævinnar; í bernsku og í hárri elli. Áhrif almennra atburðarása í sögunni snerta hins vegar gjarnan mest fullorðið fólk, framfærendur; foreldra og fyrirvinnur annarra. Hver þessara þriggja áhrifavalda er snúinn af mörgum þáttum og milli þeirra allra er margs konar víxlverkun. Æviferilslíkaninu tekst sýnu betur að gera grein fyrir sundurleitinni þróuninni, mismuni einstaklinganna og hinum gagnverkandi áhrifum einstaklings og umhverfis, heldur en þeim einföldu hugmyndum sem áður var lýst. En hvorki er líkanið einfalt í sniðum né verður ályktað neitt um einfaldar, algildar skyndilausnir á vandamálum aldraðra út frá því. Öldrun er margbrotið fyrirbæri og til að lýsa henni tæmandi þarf margbrotið líkan til skýringar. Aldraðir á Íslandi fyrrum Ætli maður að kynna sér hagi aldraðra til forna á Íslandi er fátt um traustar heimildir. Íslenskar fornbókmenntir, sem vart teljast áreiðanlegar heimildir, greina einkum frá hetjum og afburðamönnum, en eru sagnafáar um hagi almennings. Aldraðir eru þar því aðeins frásagnarverðir að þeir séu afbrigði frá hinu venjulega, t.d. að þeir drýgi óvenjulegar dáðir, líkt og þegar Hávarður hinn gamli reis óforvarendis upp úr þriggja ára langri kör sinni og kom á skammri stund öllum óvinum sínum fyrir kattarnef. Nokkuð má þó geta í eyðurnar um hagi aldraðra á þessari tíð, einkum sé hliðsjón höfð af upplýsingum um þjóðfélög á svipuðu þróunarstigi sem meira er vitað um. Fræðimenn álíta að íbúafjöldi landsins hafi náð um 20.000 manns um alda? mótin 900, og vafalaust hafa aldraðir verið fámennur hópur framan af landnámsöld. Á þjóðveldisöld má giska á að um 5% þjóðarinnar hafi verð 65 ára eða eldri. Árið 1703 þegar í fyrsta sinn er tekið tæmandi manntal á Íslandi, að vísu í kjölfar harðæris, nam hlutfall þetta 4,7%. Viðhorf heiðninnar til elli Á víkingaöld virðast menn hafa lagt hrumleika og vesöld að jöfnu við elli, óháð árafjölda. Þannig segir frá því í Egils sögu að Kveldúlfur hafi orðið svo hryggur er hann spurði lát Þórólfs sonar síns „að hann lagðist í rekkju af harmi og elli“. Fornmönnum þótti sómasamlegt að deyja fyrir vopnum en auvirðilegt að falla fyrir elli, ef marka má Snorra?Eddu. Þar greinir frá þeim mannfagnaði sem vopndauðir menn nutu með Óðni í Valhöll við eilífa leika og ódáinsveigar. Aftur á móti voru „sóttdauðir menn og ellidauðir“ sendir til fordæðunnar Heljar Lokadóttur sem ríkti yfir Niflheimi, fullum af myrkri, kulda og flestu því böli sem í hug kemur. Hin alkunna frásögn Eddu um för Þórs til Útgarða?Loka og glímu hans við hina ósigrandi kerlingu, Elli, sem tókst að koma honum á annað knéð, vísar þó til þess að einnig þá hafi menn munað að ellin sigrar jafnvel hinar hraustustu hetjur. Afkomutryggingar aldraðra Staða aldraðs manns í hinu forna íslenska samfélagi hefur vafalítið mest oltið á sjálfsbjargargetu hans og þeim áhrifum sem hann gat haft á samfélagið í sína þágu. Svo lengi sem menn héldu fullu atgervi tilheyrðu þeir hópnum sem framfærði og fór með völd. Brysti menn sjálfsbjargargetuna vegna slyss, sjúkdóms eða elli, urðu þeir háðir og upp á aðra komnir um lífsnauðsynjar. Hversu öruggt og affarasælt það ástand reyndist var væntanlega hér sem annars staðar undir ýmsu komið, en einkum þó tvennu: hver hinn aldraði var (hvað hann átti undir sér af auði, völdum og ætterni) og hvernig samfélagið var (á hvaða þroskaþrepi, hvernig afkomumöguleikar og lífsskilyrði voru, hvaða viðhorf ríktu í menningarlegum og trúarlegum efnum). Hagir aldraðra eru gjarnan ótryggir í frumstæðum samfélögum sem búa við örðug lífsskilyrði, þar sem mannfellir af hungri eða hörku er tíður, þar sem lifað er í stundinni en ekki safnað forða, þar sem trúarhugmyndir eru fátæklegar, sjálfsmynd hópsins er ógreinileg og lítið er fengist um sögu hans. Í þannig samfélagsaðstæðum er hættast við að umkomulaust aldrað fólk sé beitt harðræði og grimmd. Mannfræðirannsóknir hafa leitt í ljós að víða í samfélögum sem svona var ástatt um var til heimild og hefð fyrir útburði gamalmenna, sjúklinga og barna ef svo sló í harðbakka að einhverjir hlutu að falla. Í Íslendingasögunum er á nokkrum stöðum greint frá útburði gamalmenna. Í Skarðsárbók segir t.a.m. þetta um árin 975-6 sem nefnd voru „óöld hin fyrri“:| Þá átu menn hrafna og melrakka og mörg óátan ill var etin, en sumir létu drepa gamalmenni og ómaga og hrinda fyrir hamra. |
Mannfræðirannsóknir hafa hins vegar leitt í ljós að þar sem er föst búseta, umframframleiðsla í landbúnaði eða veiðum er nokkur, þar sem bóklaust er en áhugi ríkir um sögu og trúariðkun, þar veitist öldruðum auðveldast að skipta á því sem þeir hafa sérstaklega fram að færa og hinu sem þeir þarfnast. Aðstoð samfélagsins við aldraða sem ekki geta séð fyrir sjálfum sér verður þá líkari viðskiptum sem báðir aðilar hafa hag af heldur en einhliða ölmusugjöf. Er á þjóðveldisöld leið og landsmenn höfðu lært á búskaparhætti og landkosti hafa líkast til einmitt þessar aðstæður ríkt á Íslandi. Það má því ráða af líkum á hverju afkomuöryggi aldraðra hérlendis til forna byggðist þegar þeirra eigin líkamsorka hrökk ekki lengur til bjargar. Þar á meðal var eftirtalið:
1. Aldraðir gerðu gagn. Allt fram á þessa öld var ákaflega auðvelt í sjálfsnægta? landbúnaði að nýta vinnuframlag jafnvel þeirra sem höfðu takmarkaða vinnugetu. Aldraðir gátu gert mörg viðvik þó þeir réðu ekki við erfiðisvinnu. Þrif, tóvinna, netagerð og barnagæsla voru hefðbundin störf aldraðra á bændabýlum allt fram á þessa öld. Sá sem var allsófær til vinnu lá í svonefndri „kör“, sem var eiginlega nær dauðanum en lífinu. 2. Sumir aldraðir áttu eignir og gátu haft áhrif sem samfélagið viðurkenndi, þó þeir gætu ekki varið þau með valdi. Þannig ráðstöfuðu aldraðir arfi eftir sig og þeir höfðu foreldravald. „Ekki vil eg,“ sagði Grímur, „gerast lendur maður, meðan faðir minn lifir, því að hann skal vera yfirmaður minn, meðan hann lifir,“ segir í Eglu. 3. Aldraðir höfðu safnað ríkulegri reynslu á langri ævi. Í samfélagi án bóka og skóla er lífið sjálft eina menntunin, og því lengur sem menn lifa, þeim mun vísari eru þeir. Þetta gerði gamalt fólk gagnlegt og ómissandi fyrir ungt fólk sem fátt hafði reynt. Þetta þekkingarforskot, sem á stundum varð þekkingareinokun, færði öldruðum vald. Dæmi þessa eru mörg úr sögum: þekking Njáls á lögum, mannþekking og klækir Ófeigs gamla. 4. Því var trúað að aldraðir, og þó einkum gamlar konur, stæðu öðrum fremur í sambandi við hið yfirnáttúrulega og réðu yfir töfrum, göldrum og læknislist. Þessar eigindir gerðu aldraða ekki einasta gagnlega, heldur gat reynst hættulegt að hvekkja þá. Sæunn gamla á Bergþórshvoli, sem sá fyrir Njálsbrennu og bölvaði arfasátunni, eða Þuríður gamla í Viðvík, sem með göldrum fyrirkom Gretti Ásmundarsyni, eru dæmi þessa. 5. Aldraðir stóðu nær dauðanum og tilverunni handan grafar en aðrir menn. Sums staðar þar sem áadýrkun ríkir þykir ellin forstig guðdómlegrar tilveru. Í Íslendingasögum og þó enn frekar í þjóðsögum kemur hins vegar fram óttinn við það að hinir látnu geti komið fram hefndum á lifendum og gert þeim illt. Algengt þjóðsagnaminni er að gamalmenni sem var níðst á í elli deyr en gengur aftur og nær sér niðri á kvalara sínum. Þessi hjátrú kann að hafa verið öldruðum viss vernd. 6. Foreldrar og börn hafa sterkar tilfinningar hvert til annars og fullorðnu fólki þykir oft að það standi í þakkarskuld við aldraða foreldra sína, sem það gjarnan vill greiða. Þessu var trúlega svipað farið fyrr og nú og sagnir geyma mörg dæmi um skyldurækni uppkominna barna við aldna foreldra, sem og samfélagslegar hefðir sem stuðluðu að slíkri skyldurækni. 7. Hinir öldruðu eru mikilvægir tengiliðir í samfélagi sem leggur mikið upp úr ættum og ættarsögu eins og raunin var hérlendis fyrrum. Skyldmenni tengjast fyrst og fremst um áa sína og hinir öldruðu eru eins konar holdi klædd sönnun fyrir ættartengslunum og þeim réttindum og skyldum sem þeim eru samfara. Hinn gamli hafði heyrt og séð löngu liðna forfeður, tekið þátt í ættarsögunni og kunni að greina frá henni frá fyrstu hendi. 8. Loks má nefna umhyggjuna um eigin hag sem eins mun hafa átt við Ísland forðum sem aðra staði. Ungt fólk á þjóðveldisöld vildi trúlega, ekki síður en nú, að það nyti öryggis og hefði áhrif þegar það sjálft yrði gamalt. Allir geta vænst þess að kjörin sem þeir bjóða öldruðum verði einn góðan veðurdag þeirra eigin. Framfærsla ættar og hrepps Þegar aldraðir voru ekki á neinn þennan veg borgunarmenn sjálfir fyrir þeirri hjálp sem þeir gátu ekki án verið tók framfærslan við. Hér mun framan af hafa ríkt ættarframfærsla svipuð hinni norsku og var lögfest í Grágás. Meginregla hennar var að maður sem ekki gat framfært sjálfan sig og sína, t.d. sakir sóttar eða ellihrumleika, átti rétt á viðurværi frá nánasta ættingja sínum, svo fremi sá væri aflögufær. Röskun ættarbandanna við landnámið og víðátta og dreifbýli Íslands drógu væntanlega nokkuð úr þeirri vernd sem ættarframfærslan gat veitt, og kann það að hafa valdið því að framfærslumál á Íslandi urðu fyrr að viðfangsefni hins opinbera, hreppsins, en annars staðar á Norðurlöndum. Skylt var að framfæra alla ættingja sína ef þá brast eigin úrræði, en þá fyrst sem skyldastir voru, börn sín og aldna foreldra. Refsingar lágu við að víkjast undan framfærsluskyldunni, auk þess sem það þótti ódrengskapur. Framfærslunni var alla jafnan sinnt með því að taka ómegandi skyldulið sitt, sem nefnt var „ómagar“, inn á heimili, fæða það og klæða, en vinnuafl þess mátti nýta í staðinn eftir því sem tök voru á. Nú gat ættarframfærslan hæglega brugðist, t.d. ef ætt var mjög dreifð, ef sóttir eða ófriður hjuggu í hana skörð eða ef harðindi lögðust á alla ættina, byggðina eða jafnvel landið samtímis. Það reyndist þörf fyrir önnur úrræði til vara ætti að koma í veg fyrir óefni í hallærum, stórfellda uppflosnun, flakk og hungursneyð. Sumir fræðimenn halda því fram að óhófleg fjölgun förumanna og ásókn þeirra á efnameiri byggðarlög hafi verið meginástæðan fyrir stofnun hreppanna. En meðal fyrstu verkefna hreppa var einmitt ráðstöfun þeirra ómaga sem útundan urðu í ættarframfærslunni. Hreppstjórar jöfnuðu þess háttar ómögum niður á bæi í hreppnum (niðursetning), þannig að hreppsmenn bæru jafnar byrðar, svo fremi viðkomandi ómagi ætti þar sveitfesti. Hlutverk hreppstjóranna var þó ekki síður hitt að verja hreppinn fyrir sveitþyngslum með varnaraðgerðum innan hreppsins og með því að loka hreppamörkunum fyrir fólki sem átti annars staðar sveitfesti og koma þurfti af höndum sér. Hreppsframfærsla var undantekningarlítið vondur kostur, niðursetningar áttu oftast illa ævi og þeir nutu takmarkaðra mannréttinda og lítils sóma. Það var að hluta með ráðum gert, til að fæla menn frá því að fara þessa leið fyrr en í síðustu lög. En stundum hrökk geta hreppsins ekki til eða þá enginn hreppur kannaðist við ábyrgð á gamalmenni og þá tók vergangurinn við. Betl, förumennska og vergangur var lengst af umborið, enda voru förumenn oft gagnlegir, t.d. með fréttaflutningi, smákaupskap og lausavinnu. Árferði hefur þó væntanlega ráðið miklu um það hvort beiningafólki var sýnd harðneskja eða ölmusugæði. Í hallærum orkaði hvorki ætt né hreppur að mæta framfærsluþörfinni og þá fjölgaði betlurum svo að oft hélt við landplágu, einkum þar sem helst var von um lífsbjörg. Þetta mun hafa átt sinn þátt í setningu tíundarlaga hérlendis árið 1096. Tíundin var almennur eignaskattur sem átti að heita að rynni til sameiginlegra þarfa og skiptist í fjóra staði: Biskup, prestur og kirkja fengu hvert sinn fjórðunginn, en síðasti hlutinn (þurfamannatíund) rann til fátækra í forvarnarskyni. Hreppstjórar áttu að deila út þurfamannatíundinni til fátækra fjölskyldna sem hokruðu, í því skyni að þær flosnuðu síður upp af búi sínu og lentu á sveit. Síðari tímar Framfærsla ættar og hrepps hélst í meginatriðum með þessu móti allt fram á síðustu öld, í sumu efni jafnvel fram á þessa, þó ýmsar útfærslubreytingar yrðu. Með Bessastaðapósti var árið 1685 kveðið á um að vinnuhjúum sem verið höfðu 15 ár eða lengur hjá sömu húsbændum skyldi heimilt að vera áfram í skjóli þeirra í ellinni. Í byrjun 18. aldar var framfærsluskylda ættingja við aðra en skyldulið í beinan legg felld niður. Árið 1809 var tekið að leggja á útsvör. Lög gerðu lengi ýmist að sporna við förumennsku (t.d. með „Píningsdómi“ 1490 eða „Tilskipun um húsaga“ 1746) eða hún var liðin, jafnvel til hennar ætlast, eftir því hvernig árferði lék landshagi. Árið 1890 var tímamótaár, því þá vottaði fyrst fyrir tryggingakerfi á Íslandi með stofnun „Styrktarsjóða handa heilsubiluðu og ellihrumu alþýðufólki“. Þetta voru trúlega áhrif frá tryggingafyrirkomulaginu þýska sem þróað var á stjórnartímum Bismarcks og lögfest árið 1889. Framfærsla hreppsins, sem ásamt ættarframfærslunni hafði verið einráð á Íslandi frá upphafi byggðar fram til þessa, hafði ýmsa slæma galla. Hún var ómannúðleg, niðurlægjandi og mannskemmandi fyrir þiggjendurna, sem yfirleitt áttu sér engrar viðreisnar von, hvorki samfélagslega né í efnalegu tilliti, og samtímis dugði hún engan veginn til að ráða bót á fátækt í landinu og festi hana raunar frekar í sessi en hitt. Tryggingakerfi hefur einnig ókosti, en það bætti þó úr sumum brestum framfærslukerfisins. Meginvankantar tryggingakerfis eru að aðildin er sjálfvalin og það tekur því ekki til allra, heldur aðeins þeirra sem hafa fyrirhyggju og aflögufé til þess að greiða iðgjöld reglulega. Það eru gjarnan einmitt hinir sem hvorugt þetta eiga sem líklegastir eru til að lenda í vanda. Sá vísir að tryggingakerfi sem fólst í styrktarsjóðunum var mjór. Öll hjú og lausafólk á aldrinum 20-60 ára gátu greitt í sjóðinn en ríkið lagði árlega fram skerf á móti þeim. Hreppsnefndir úthlutuðu úr sjóðnum og framan af voru bætur háðar mörgum ströngum takmörkunum. Kerfi þetta styrktist smám saman þar til árið 1936 að tryggingareglan var að fullu innleidd með lögum á Íslandi og Lífeyrissjóður Íslands stofnaður. Áður en bótagreiðslur úr Lífeyrissjóðnum hæfust voru enn sett ný lög árið 1946, þar sem almannatryggingareglan var tekin upp, sú sem enn gildir, að vísu nokkuð breytt. Meginmunur á almannatryggingareglu og tryggingareglu er að sú fyrrnefnda útilokar engan frá aðild að sjóði. Frá árinu 1955 eiga allir 67 ára og eldri rétt á ellilífeyri, óháð öðrum tekjum, en auk ellilífeyris koma til ýmislegar aukagreiðslur við sérstakar aðstæður og í tengslum við tekjukönnun (t.d. tekjutrygging). Samhliða almannatryggingakerfinu, sem ber hitann og þungann af framfærslu aldraðra og er í ábyrgð og umsjá ríkisvaldsins, lifir tryggingakerfið í lífeyrissjóðum og líftryggingum og framfærslukerfið hjá félagsmálastofnunum sveitarfélaganna. Þjónusta við aldraða Aðstoð við aldraða og öldrunarþjónusta hafa tekið miklum stakkaskiptum á þessari öld og einkum síðustu áratugina. Þá hefur gjarnan verið togast á um tvær meginstefnur sem með nokkurri einföldun mætti nefna „stofnanaþjónustu“ og „heimaþjónustu“. Stofnanaþjónusta og heimaþjónusta Stofnanaþjónustan er þeirra eldri og sú stefna lá til grundvallar fyrstu tilraununum af hálfu hins opinbera til að veita öldruðum þjónustu hérlendis snemma á öldinni. Megininntak stefnunnar má e.t.v. orða á eftirfarandi hátt: Stefnt skal að því að gefa öldruðum tækifæri til þess að draga sig í hlé frá öllum ábyrgðum sínum, skyldum og áhyggjum og njóta alhliða umsjár í hópi jafnaldra í friðsömu og öruggu umhverfi. Einkenni þessarar stefnu er að aldraðir eru færðir úr umhverfi sem er orðið þeim erfitt og ofviða, á stað þar sem þeir geta verið áhyggjulausir og þeim er séð fyrir öllum lífsnauðsynjum. Með því eru þeir teknir úr umferð og asa hins daglega lífs og settir í helgan stein, enda álitið að það henti þeim og um leið samfélaginu best. Stefna þessi á sér fræðilegan grunn í hlédrægniskenningunni. Dvalar? og hjúkrunarheimilið er algengasta birtingarform hennar. Hún hefur verið mjög ráðandi hérlendis allt fram á síðustu ár og undir hennar merkjum var unnið merkt brautryðjendastarf snemma á öldinni. Nægir að nefna elliheimilið Grund í Reykjavík sem dæmi þess. Hugmyndafræðina að baki heimaþjónustustefnunni má ef til vill orða á þennan hátt: Stefnt skal að því að gera öldruðum kleift að búa í fullu sjálfræði á eigin vegum og auðvelda þeim að mæta þar allri skerðingu á högum sínum sem verða kann með hækkandi aldri. Einkenni þessarar stefnu er að leitast er við að flytja þjónustuna til hins aldraða, þangað sem hann er, svo hann geti viðhaldið samfellu í lífi sínu og háttum þrátt fyrir hrörnun og aðrar breytingar samfara hækkandi aldri. Einnig þessi stefna á sér fræðilegan grundvöll sem er samfellukenningin. Hún segir að það sé fólki eiginlegt að vilja halda áfram á efri árum í sem flestu þeim lífsháttum sem það hafði tamið sér fyrr á ævinni, m.ö.o. að ellin eigi sem minnst að breyta lífsvenjum fólks. Heimaþjónustustefnan er yngri sem hugmyndafræði í öldrunarþjónustu. Hún er sumpart orðin til sem andóf gegn vistun fólks á stofnunum almennt og vistun aldraðra á stofnunum sérstaklega, en sumpart á hún sér fjárhagslegar ástæður. Rangt væri að skoða stefnur þessar sem algjörar andstæður, því sumpart styðja þær hvor aðra og og bæta upp. Þær benda hins vegar hvor í sína áttina varðandi meginlausnina á þjónustuþörfum aldraðra. Nærfellt allar kannanir sem gerðar hafa verið hérlendis á óskum aldraðra um þjónustu sýna að þeir óska eindregið eftir heimaþjónustu, svo fremi að hún sé næg til að tryggja öryggi þeirra. Meðal annars af þessum sökum hefur orðið viss stefnubreyting í átt frá dvalarstofnunum til heimaþjónustu að undanförnu. Þróunin í þessu efni er samt allmiklu hægari hérlendis en verið hefur víða annars staðar í Evrópu hin síðari ár, ekki síst á Norðurlöndunum, en þar hefur víða verið unnið að því markvisst um árabil að leggja langdvalarstofnanir niður. Ástæðurnar fyrir þessari stefnubreytingu eru margar en eftirtaldar eru þó líklega einna þungvægastar þeirra: a. Almennt fráhvarf frá langdvalarstofnunum, einkum stórum stofnunum. Víða erlendis hófst þessi hreyfing með því að leggja af stór geðsjúkrahús sem geymdu sjúklinga en lögðu litla áherslu á lækningu þeirra. Hérlendis hefur þessi hreyfing einna helst birst í þeirri stefnu að ætla þroskaskertu fólki stað með öðrum, en einangra það ekki á stofnunum. b. Hin alhliða þjónusta á stofnun og ofverndunartilhneiging hennar dregur úr sjálfsbjargargetu einstaklinga í stað þess að auka hana, gerir þá háða og veldur ýmiss konar sálrænni og félagslegri afturför. c. Stofnanir verða æ dýrari í rekstri, þ.e. önnur þjónustuform verða sífellt samkeppnisfærari og hagkvæmari hvað kostnað varðar. Lengi vel, meðan kröfur til stofnananna voru minni, var þessu öfugt farið. d. Sýnt er hve vonlítið er að mæta sívaxandi þjónustuþörfum æ stærri hóps aldraðra með stofnunum, ekki síst fyrir það að illmögulegt er að skammta hverjum og einum þjónustu eftir þörfum inni á stofnun. Vistmenn á stofnun nýta næstum því óhjákvæmilega alla þjónustu sem hún býður upp á, og einnig þá sem þeir kæmust í raun og veru af án og gætu annast sjálfir. Nú eru þessar tvær stefnur, stofnanaþjónusta og heimaþjónusta, sem fyrr segir ekki í beinni andstöðu hvor við aðra. Ofuráhersla á aðra og vanræksla hinnar hlýtur þó í öllum tilvikum að gera valmöguleika aldraðra til þjónustu fátæklegri. Hag aldraðra er best borgið eigi þeir kost á að fá fyrirvaralítið hæfilega þjónustu og hjálp við þau verkefni sem orðin eru þeim ofviða, án þess að þetta kosti neina óþarfa skerðingu á sjálfsákvörðunarrétti þeirra eða sjálfsvirðingu. Þétt þjónustukeðja Þetta kallar á þjónustukeðju með mörgum hlekkjum, allt frá því að fá einstöku sinnum aðstoð við þyngstu verkin sem falla til á heimili, til fullrar umsjár allan sólarhringinn á sjúkrastofnun. Milli þessa er langt bil og ótal þarfir og þjónustukostirnir þurfa að vera sem flestir og fjölbreytilegastir. Þetta er ekki síst nauðsyn til þess að hinn aldraði þurfi aldrei að taka þjónustu um of, umfram þörf sína, því það mun á skömmum tíma gera hann háðan. Sú staðreynd verður æ ljósari hvílíkur bjarnargreiði það er við aldraða að taka af þeim verk sem þeir geta annast sjálfir. Í glugga hér að framan er gerð grein fyrir helstu liðum þeirrar þjónustu sem boðin er öldruðum á Íslandi um þessar mundir. Sumpart eru hún á vegum ríkis? valdsins og eins fyrir alla landsmenn, sumpart er hún á vegum sveitarfélaga eða annarra aðila og mismunandi eftir stöðum. Lög um málefni aldraðra Í ársbyrjun 1983 tóku gildi fyrstu heildstæðu lögin um málefni aldraðra, en sérlög um einstaka þætti öldrunarmála eða öldrunarþjónustu höfðu gilt áður. Lög um málefni aldraðra voru endurskoðuð í ljósi fenginnar reynslu árið 1989. Helstu atriði laganna eru þessi: Almennt markmið laganna er að aldraðir eigi völ á þeirri heilbrigðis? og félagsþjónustu sem þeir þurfa á að halda, að þeir geti búið svo lengi sem verða má við eðlilegt heimilislíf en að jafnframt sé þeim tryggð nauðsynleg stofnanaþjónusta þegar hennar gerist þörf (1. gr.). Heilbrigðisráðuneytið fer með öldrunarþjónustu af hálfu ríkisvaldsins og sér um samræmingu og heildarstefnumótun í málefnum aldraðra (2. gr.). Það hefur sérstaka ráðgjafarnefnd sér til fulltingis (3.-4. gr.). Sérstökum sjóði með afmarkaðan tekjustofn, Framkvæmdasjóði aldraðra, er ætlað að styðja fjárfestingar í stofnunum til þjónustu fyrir aldraða og ákveður heilbrigðisráðherra fjárveitingar úr sjóðnum að fengnum tillögum ráðgjafarnefndarinnar (9.-14. gr.). Svæðaskipting öldrunarþjónustu er hin sama og skipting landsins í heilsugæsluumdæmi. Á hverju þjónustusvæði skal starfa öldrunarnefnd er annist skipulagningu þjónustunnar (5. gr.) og svonefndur „þjónustuhópur aldraðra“ (6.-8 gr.). Í þjónustuhópi aldraðra á fagfólk sæti og hlutverk hans er að tryggja rétta og skynsamlega nýtingu öldrunarþjónustunnar; að meta þjónustuþarfir einstaklinga og úthluta þeirri þjónustu sem stýra þarf, svo sem rýmum á dvalarstofnunum. Þá er í lögunum kveðið á um skiptingu kostnaðar við öldrunarþjónustu. Dvalarkostnaður í þjónustuhúsnæði, á dvalarheimili, í hjúkrunarrými eða í dagvist greiðist af Tryggingastofnun ríkisins. Sveitarfélög bera kostnað af félagslegum þætti heimaþjónustu en ríkissjóður af heilbrigðisþættinum. Neytandanum er ætlað að bera hluta af kostnaði við dagvistun og heimilisþjónustu ef tekjur hans leyfa (24.-29. gr.). Vistmenn á stofnun fyrir aldraða sem ekki hafa aðrar tekjur en bætur almannatrygginga fá sérstakt ráðstöfunarfé frá Tryggingastofnun þar eð allar aðrar tekjur þeirra renna til greiðslu vistkostnaðar (28. gr.). Hvernig eldist hugurinn? Frá getnaði til grafar er maðurinn í stöðugri víxlverkun við umheim sinn; hann les umhverfið og leitast við að bregðast við því í samræmi við þarfir sínar. Hvernig það tekst er í meginatriðum komið undir: 1) hæfni skilningarvitanna til að nema upplýsingar um umhverfið og hæfni heilans til að lesa úr þeim, 2) hæfni hugans til að túlka þær í ljósi þekkingar og velja hæfileg viðbrögð og 3) hæfni líkamans, tauga og vöðva til að framkvæma og flytja þau viðbrögð út í umhverfið. Þó greina megi þetta ferli, aðlögunina, í ofangreinda þrjá þætti er engu að síður um samhangandi atburðarás að ræða og brestur sem verður á einu stigi hennar bitnar á öllu sem á eftir fer. Þannig gætu skynfærin t.d. í sjálfu sér starfað rétt, en séu boðin frá þeim til heilans rangt túlkuð eða misskilin verður viðbragðið við þeim óviðeigandi og svarar ekki áreitinu. Mannshugurinn hefur ríkulegar forsendur til að bæta úr brestum og mæta vöntun á einu sviði með umframátaki á öðru, ekki síst með fulltingi nútímatækni. Þverrandi sjón má bæta upp með gleraugum, lélegri heyrn má mæta með heyrnartæki eða þjálfun í varalestri. Skorti mann eigin reynslu má fá afnot af reynslu annarra, t.d. úr kennslubókum. Vélar búa yfir afli, nákvæmni og hraða sem tekur getu mannsins langt fram. Ný hjálpartækni getur gert þann mann sjálfbjarga sem fyrir fáeinum árum hefði legið bjargarlaus í kör. Aldur manns hefur meiri eða minni áhrif á hvern einstakan þátt aðlögunarinnar, en ekki sams konar í hverju tilviki. Í annan stað er í þessu efni afar mikill munur milli einstaklinga. Í þriðja lagi verður hér sem endranær að greina milli áhrifanna af hækkandi aldri einum og sér annars vegar og hins vegar áhrifa af sjúkdómum. Skynjun Sjón hrakar með hækkandi aldri og á marga vegu, en breytingarnar eru oftast hægfara, raunar oft svo að fólk veitir þeim ekki athygli og dregur því óhóflega að leita úrbóta. Það dregur úr mýkt og sveigjanleika augasteinsins sem veldur því að æ erfiðara verður að greina það sem næst er auganu. Afar algengt er að bæta þurfi úr þess háttar fjarsýni með gleraugum þegar á miðjum aldri. Þá minnkar ljósop augans, sjáaldrið, með hækkandi aldri svo eldra fólk þarfnast að jafnaði mun meiri birtu en yngra fólk. Sjáaldrið lagar sig að ljósmagninu, þ.e. dregst saman í ofbirtu en stækkar í rökkri, framan af ævi en getunni til þessa fer mjög aftur á ofanverðri ævi. Sjónnæmi, þ.e. hæfnin til að greina smátt, er mest um tvítugt og helst vel fram á fimmtugsaldurinn, en hrakar ört eftir það. Breytingar á sjón gera að eldra fólk þarf oftar en ekki sjóngler, það á örðugt með að lesa smátt letur og greina hluti mjög nálægt sér. Sem fyrr segir eru breytingar á sjón alla jafnan hægfara og fólk leitast við að bæta úr þeim með ýmsu móti: með gleraugum, betri lýsingu, stærra letri, varkárni og hægð. Veruleg sjónskerðing eða blinda orsakast ekki af aldri í sjálfu sér en tíðni þessa eykst þó mjög með hækkandi aldri, einkum eftir að sjötugsaldri er náð. Þó einungis fáir aldraðir verði blindir, þá eru flestir þeirra sem blindir eru aldrað fólk. Heyrnin er önnur mikilvægasta uppspretta upplýsinga um umheiminn og hún tekur róttækum breytingum um ævina. Viss afturför hennar á sér lífeðlisfræðilegar skýringar og er hluti eðlilegrar öldrunar. Þá er greinilegt að þeim fer meira og fyrr aftur í heyrn sem hafa búið til langframa við mikið álag. Hægfara afturför hefst þegar upp úr tvítugu og í elli er heyrnarskerðing undantekningarlítið orðin merkjanleg. Breytingarnar felast einkum í því að æ örðugra verður að greina vissa hátóna (sem t.d. eru í sumum dyrabjöllum) og skynþröskuldur heyrnarinnar hækkar almennt, svo hærra hljóð þarf til að vekja skynhrif hjá eldra fólki en yngra. Afturför er yfirleitt meiri hjá körlum en konum og er skýringin rakin til meira slits vegna umhverfisálags. Þessi hrörnun leiðir til þess að roskið fólk á almennt mun örðugra með að fylgjast grannt með hröðu, ógreinilegu eða lágu tali og einkum sé kliður í bakgrunni. Alvarleg heyrnarskerðing er undantekning en ágerist þó mjög eftir 45 ára aldur og getur leitt til verulegra samskiptaörðugleika. Miklu skiptir þá hvenær ævinnar heyrnarskerðingin verður og hvort hún verður snöggt eða svo hægfara að viðkomandi nái að aðlagast henni og læri að bæta hana upp jafnóðum. Heyrnarskert fólk beitir augunum með ýmsum hætti sem stoð við heyrnina, svo fremi sjón og heyrn hrörni ekki samtímis. Mikil heyrnarskerðing hefur alvarleg áhrif og jafnvel enn róttækari en sjónskerðing. Þegar verst lætur leiðir hún til útilokunar frá samskiptum, tortryggni og djúprar vanmetakenndar. Hér við bætist að tjáningarörðugleikar af ýmsu tagi verða oft meiri með hækkandi aldri, stundum af sálrænum ástæðum, stundum af völdum sjúkdóma, en einnig af völdum eðlilegra lífeðlisfræðilegra breytinga í talfærum sem valda því að dregur úr raddstyrk og raddhljómurinn verður einhæfari. Margháttuð úrræði eru til gagnvart heyrnarskerðingu, þar á meðal heyrnartæki, skurðaðgerðir og þjálfun sem byggist einkum á því að láta sjón bæta upp vöntun á sviði heyrnar. Frá skilningarvitunum berast upplýsingar til heilans. Þær eru hráefni vitundarinnar og eftir er að vinna úr þeim, flokka þær, gera úr þeim samfelldar heildir og gefa þeim merkingu. Það er minna vitað um áhrif aldurs á þennan miðlæga þátt skynjunarinnar en á starfsemi skynfæranna; aldurstengd hrörnun verður, en hún hefst síðar á ævinni en hnignun skilningarvitanna. Hrörnun þessara miðlægu ferla kemur fram í því að eldra fólk þarf lengri tíma til að túlka skynhrif; e.t.v. orsakast það svo aftur að einhverju leyti af meiri öryggisþörf. Vísbendingar hafa komið fram um að aldraðir geti síður en ungir skipt athygli sinni á tvö áreiti; þeir þurfi helst að geta einbeitt henni að einu í senn. Þeir eiga örðugra en ungt fólk með að gefa torræðum eða ófullkomnum skynhrifum merkingu. ªrofin einbeiting í langan tíma er öldruðum erfið. Hugsun, greind og minni Maðurinn er vitsmunavera og beitir vitsmunum sínum á skynjanirnar, hinar meðvituðu upplýsingar um staðreyndir umheimsins. Hann skoðar þær í ljósi fyrri reynslu og þekkingar, hugsar um þær út frá tilfinningum og rökum, ígrundar mismunandi leiðir til að bregðast við þeim og velur loks viðbragð. Til er málshátturinn: „Illt er að kenna gömlum hundi að sitja.“ Að baki honum liggur sú alþýðuviska að sá sem orðinn er gamall geti ekkert nýtt numið, því námshæfni hans sé þrotin. Afturför í námsgetu eða minni manna getur átt margar skýringar, en tíðastar eru þessar:| 1940 | 1970 | 1988 | 2028 (spá) | |
| 65-79 ára |
6,4% |
7,4% |
8,0% |
13,9% |
| 80 ára og eldri |
1,4% |
1,5% |
2,5% |
4,0% |
| Samtals |
7,8% |
8,9% |
10,5% |
17,9% |
Þessi fjölgun aldraðra mun vafalaust hérlendis sem í grannlöndunum breyta mjög ímynd aldraðra, sjálfsmynd þeirra og samneyti sín í milli og við aðra þjóðfélagshópa.
Sú mynd sem undanfarna áratugi hefur verið dregin upp af öldruðum, að þar sé að mörgu leyti um að ræða brjóstumkennanlegan og smáðan minnihlutahóp, á enn síður við í framtíðinni en hingað til. Haldi svo fram sem horfir verða aldraðir von bráðar fjölmennur og kröfuharður hópur með veruleg völd í samfélaginu. Fjölskyldutengsl Þegar menn óskapast yfir firringu nútímans er ekki óalgengt að heyra þá tíð tregaða þegar kynslóðirnar bjuggu saman í stórfjölskyldum, sátu við leik og störf saman í baðstofunum og hlúðu hver að annarri eftir þörfum svo enginn varð útundan og engrar dýrrar opinberrar þjónustu var þörf. Hvort sem firring nútímans er harmsefni eða ekki, þá er líklega lítils að sakna fyrir aldraða frá aðbúnaði fyrri tíðar; sambúð kynslóðanna, þar sem um hana var að ræða, var oftast nauðugur kostur af því öðrum úrræðum var ekki til að dreifa. En sambúð kynslóða í þriggja?kynslóða?fjölskyldum var líkast til alls ekki svo algeng sem af er látið. Íslendingar státa af einu elsta tæmandi manntali í heimi, þ.e. manntalinu frá 1703. Manntal þetta var tekið í kjölfar mikilla hallæra og mannfellis sem líklega hefur höggvið stærri skörð í hóp hinna öldruðu og ungviðis en annarra og þar með raskað vægi þessara hópa nokkuð. Þetta ár voru á Íslandi rúmlega fimmtíu þúsund íbúar, þar af 2356 sem voru 65 ára eða eldri, eða 4,7% íbúanna. Ljóst er að í mesta lagi 12% allra heimila landsins á þessum tíma hafa verið heimili þriggja kynslóða innan sömu fjölskyldu. Ein skýringin á þessu er að meðalævin var það skömm að óalgengt var að þrír ættliðir væru samtímis á lífi. Nú er fátítt að barn fæðist svo að það eigi ekki a.m.k. einn langafa eða langömmu á lífi og fjórir ættliðir lifi samtímis framan af ævi þess. Mikil samskipti og gagnkvæm aðstoð eiga sér stað milli foreldra og uppkominna barna þeirra. Meðan ný fjölskylda er að stofna heimili og börn eru ung er algengast að streymi aðstoðarinnar sé frá hinum eldri til hinna yngri, og þá gjarnan við fjármál og uppeldi og umsjá barna, en er fram líða stundir snýst streymi þetta við og miðaldra fólk endurgeldur öldruðum foreldrum sínum þakkarskuldina. Til eru þeir sem álíta að opinber þjónusta við aldraða, svo sem heimaþjónusta á vegum sveitarfélags, sé sem óðast að grafa undan þessu gagnkvæma kerfi skyldutilfinninga og ræktarsemi milli kynslóðanna. Aðrir halda hinu gagnstæða fram, þ.e. að tilvist opinberrar þjónustu styrki einmitt tengsl aldraðra foreldra og uppkominna barna, verndi þau og forði frá nauðugum kvöðum og árekstrum. Hjónaband Árið 1989 voru rúmlega sex af hverjum tíu körlum yfir 65 ára aldri í hjúskap en aðeins fjórar af hverjum tíu konum á sama aldri. Hlutföll þessi lækka niður í 40% hjá körlum og tæp 10% hjá konum í aldurshópunum 80 ára og eldri. ªvíst er hve erlendar rannsóknarniðurstöður eiga vel við íslensk hjónabönd, en menn hafa þar fyrir satt að gagnkvæm ánægja í hjónabandi sé mest í upphafi þess og síðan aftur á síðari hluta þess, eftir að hjón hafa komið börnum af höndum sér, ef sambandið hefur þá enst svo lengi á annað borð. Gott hjónaband kvað hafa styrk sinn af sömu atriðum í upphafi eins og eftir langa samveru, en vægi einstakra þátta breytist þó með tímanum. Kynlíf er einn þessara þátta, þó það að vísu vegi aldrei þeirra þyngst, og þó oftast dragi úr kynlífsathöfnum á ofanverðum aldri heldur kynlíf mikilvægi sínu svo lengi sem hjónabandið varir. Þvert ofan í viðtekna skoðun margs yngra fólks heyrir það til undantekninga ef hjón hætta með öllu kynlífi sínu fyrr en í hárri elli. Sum hjónabönd endast ekki og oftast kemur til skilnaðar snemma í hjónabandinu, verði hann á annað borð. Skilnuðum á miðjum og ofanverðum aldri fer þó fjölgandi á Íslandi. Þar virðist oft um að ræða að fólk hafi frestað skilnaði uns börn eru uppkomin, eða að tómleiki sambandsins verður augljós og óþolandi öðrum aðila eða báðum, er börn yfirgefa heimilið og hjónin ein eru eftir. Skilnaður er ávallt torveld lífsreynsla sem tekur gjarnan langan tíma að komast yfir til fulls. Það virðist þeim mun örðugra sem hjónaband hefur varað lengur og skilnaðurinn á sér stað síðar á ævinni. Flestir sem skilja giftast á nýjan leik en líkurnar á því verða þó því minni sem skilnaðurinn verður síðar á ævinni. Missir maka er ekki síður torveld raun en skilnaður og kallar oft á langvinna hryggð. Enn er fremur fátítt að eldra fólk sem missir maka sinn gangi í hjúskap á ný, en föst sambönd eða sambúð virðist smám saman verða algengari. Það bendir til að nokkuð sé að slakna á viðteknum skoðunum eða fordómum sem til skamms tíma ríktu um ást og tilhugalíf eldra fólks. Hlutverk Hækkandi aldri og elli fylgja róttækar breytingar á hlutverkum og hefur athygli beinst að því hvaða áhrif þær hafi á sjálfsmynd, líðan og félagstengsl aldraðra. Undantekningarlítið ganga breytingarnar í þá átt að hlutverkum fækkar og það dregur úr mikilvægi þeirra, án þess að önnur jafngild hlutverk taki við. Stundum gerist þetta snögglega, t.d. við heilsubrest, oftar þó smám saman á löngum tíma. Miklu skiptir hvernig hlutverkum lýkur, t.d. hvort lok hlutverkanna eru sjálfvalin, sem oft kann að vera, eða nauðug, hvort tími gefst til aðlögunar eða þau koma óvænt sem þruma úr heiðskíru lofti og hvort í stað fyrra hlutverks kemur eyða og tóm eða það eigi sér eitthvert framhald í annarri og breyttri mynd. Farsæl öldrun felst ekki síst í því að geta fundið nýjan tilgang og skilgreint sig að nýju við þessar aðstæður. Félags? og tómstundastarfi fyrir aldraða og verndaðri vinnu er ætlað að hjálpa öldruðum til þess að bæta upp missi í félagstengslum og athöfnum. Stundum skynjar einstaklingurinn lok hlutverks sem óbætanlegt tjón. Það á ekki síst við um ýmis hlutverk í fjölskyldulífi eða í atvinnu og þá fylgir oft biturð í kjölfarið. Af því tagi eru t.d. eftirtalin algeng viðhorf:| Elli í flestu á mér sést, engan frest hún býður, þrekið brestur, það er verst, þegar mest á ríður. |
Líkamsheilsa
Trúlega er enginn einn þáttur afdrifaríkari um farsæld á efri árum en heilsufarið, án heilsunnar koma önnur lífsgæði að litlum notum. Í heilsufari aldinna Íslendinga hefur gætt nokkurrar þversagnar að undanförnu, en hún felst í því hve heilsa þeirra virðist annars vegar slæm, ef marka má þörf þeirra fyrir lækningar, lyf, hjúkrun og stofnanir, en samtímis ná þeir einna hæstum meðalaldri sem gerist í veröldinni. Hér vefjast vafalaust margir þættir saman í einn streng, en hluti skýringarinnar er sá hve aldraðir hérlendis hafa til þessa verið slitnir af erfiðri og mikilli vinnu. Margt veldur því að erfitt er að skilgreina í hverju líkamleg heilbrigði er fólgin og sér í lagi á ofanverðum aldri. Hér skal einungis tvennt nefnt. Þáttur í heilsufari hvers manns er skynjun hans sjálfs á heilsu sinni. Mat einstaklings á heilsufari sínu kann að vera og er oft fjarri hlutlægu mati læknisfræðinnar. Til er það sem nefnt er heilsubjartsýni og heilsusvartsýni, þ.e. annars vegar að gera það besta úr hlutunum og muna það sem jákvætt er við heilsufarið jafnvel þegar verst gegnir, hins vegar að æðrast og festa sjónar á því sem miður er. Í mörgum tilvikum virðist mat einstaklings og viðhorf hans til heilsu sinnar geta bætt upp stóran heilsubrest, í öðrum tilvikum geta gert farlama sjúkling úr sæmilega heilbrigðum manni. Í annan stað er örðugt að aðgreina eðlilega líkamlega afturför samfara öldrun sem flestum öldruðum er sameiginleg frá þeirri afturför sem orsakast af fyrri eða núverandi sjúkdómum og er mismunandi eftir einstaklingum. Aðgreiningin er erfið meðal annars af því að enginn lifir aðeins árin tóm, heldur fer ævi fram á árunum og ævinni er aldrei lifað hlutlaust, án álags og slits. Það virðist til dæmis sameiginlegt nær öllum öldruðum að súrefnisupptaka minnkar svo þrengist um orkubúskap líkamans, áreynsluþolið verður við það minna og sveigjanleikinn til að mæta umframálagi eða álagssveiflum, en um það orti einmitt Arndís Sigurðardóttir frá Straumfirði vísuna hér að framan. Ævi manna er hins vegar misjöfn að því leyti hvaða álag þeir hafa mátt þola, hvaða sjúkdóma þeir ganga með og hvaða sjúkdóma þeir höfðu fyrrum og skildu eftir sig menjar og ör, hvaða óhollustu þeir hafa lagt á sig í formi fíkniefna, lyfja og neysluvenja, hvaða slysum og áföllum þeir urðu fyrir. Allir þessir einstaklingsbundnu þættir eiga ásamt upprunalegum erfðaforsendum hlut að því hversu breytilegt heilsufar manna er í ellinni. Heilsuhreysti og viðnámi gegn sjúkdómum tekur yfirleitt að hraka verulega upp úr fimmtugu og talið er að um 65 ára aldur búi helmingur fólks við einhvern verulegan heilsubrest. Ástæður þessa eru annars vegar að líkamlegt mótstöðuafl gegn sjúkdómum og sýkingum er orðið minna, en þó ekki síður hitt að margir þeir kvillar og sjúkdómar er leika fólk á ofanverðum aldri hvað verst, rekja rætur til lífshátta og neysluvenja fólks og eiga sér því oft langan aðdraganda áður en þeir brjótast fram. Ýmislegt er á aðra lund um sjúkdóma aldraðra en yngra fólks. Aldraðir hafa sjaldnast eina afmarkaða heilsubilun, heldur margar samtímis, sumar í aðför en eftirstöðvar annarra. Í stað einnar veiki sem kemur og fer er oftast um einhvers konar summu veikinda að ræða hjá eldra fólki, sem ekki er endilega eins hjá neinum tveim. Þetta gerir m.a. að ýmsir fylgikvillar eru algengir og ófyrirsjáanlegir hjá eldra fólki, örðugra er að sjá fyrir áhrif einstakra lækningaleiða, lyf hafa frekar aukaverkanir, meðferðarárangur er ótryggari og afturbati er alla jafnan hægari. Það eru fyrst og fremst breytingar á lífskjörum, en einnig framfarir í heilbrigðisháttum og lækningum, sem hafa hækkað meðalævi Íslendinga verulega síðustu mannsaldra.Ólifuð ár (meðaltal)
| 1850-60 | 1931-40 | 1979-80 | |
| Karlar: |
32
61
74
fimmtugir18
24
28
áttræðir5
6
7
Konur: við fæðingu38
66
80
fimmtugar
22
27
32
áttræðar7
7
9
Svo sem tafla þessi sýnir hefur meðalævilengd landsmanna fyrst og fremst hækkað af því að nú lifa flestir þeir sem líta dagsins ljós á annað borð fullan mannsaldur, en ótímabærum dauðsföllum á fyrri hluta ævinnar hefur fækkað svo stórlega að þau teljast til ódæma. Ævilíkur þeirra sem ná háum aldri á annað borð hafa hins vegar ekki breyst ýkja mikið. Þær sömu framfarir sem hafa lengt meðalævina svo mjög að árum, fjölga hins vegar öryrkjum og örvasa fólki sem fyrrum hefði dáið. Nútímalæknisfræði forðar því oft fólki frá dauða til þess að koma því í kör og möguleikarnir til að viðhalda lífi í körinni eru orðnir nær ótæmandi. Mörgum finnst að með því hafi framfarirnar í reynd snúist í andhverfu sína.
Fjölmargir sjúkdómar herja á aldrað fólk. Algengustu ástæður fyrir alvarlegu heilsutjóni og dauðsföllum eru þessar: hjarta? og æðasjúkdómar, æðakölkun, blóðrásartruflanir og æðastíflun, ekki síst í heilaæðum og æðakerfi hjartavöðvans sjálfs, bólga og smitsjúkdómar í öndunarfærum, illkynja æxli, giktarsjúkdómar og slys. Eftirtalin úrræði eru nú á dögum álitin drýgst til að vernda og viðhalda heilsu aldraðra:| Frá því er að segja hve sæll eg var yndisheimi í og hinu öðru hve ýta synir verða nauðugir að nám. |
Viðhorf til dauðans
Þó ekki sé sjálfgefið að fjalla um dauðann í framhaldi af öldrun, er svo gert hér. Dauðinn er nógu oft og víða hafður útundan í samfélaginu. Lifandi fólk tekur lífið fram yfir dauðann, eins og höfundur Sólarljóða segir, sem vitnað var í hér að ofan (49). Samtímis liggur fyrir öllum að deyja, og það er líklega sakir þessara örlaga mannfólksins sem það reynir að fela dauðann sem rækilegast í samfélaginu, gera hann ósýnilegan og fjarlægan. Almenningur er í lítilli snertingu við dauðann nema helst sem afþreyingu í fjölmiðlum og margir lifa heila ævi án þess að sjá ná. Andlát fólks hefur að miklu leyti verið gert að verkefni sérfræðinga, um dauðann er rætt á líkingamáli og of algengt er að fólk þegi um hann því fastar sem hann færist því nær. Ótti og afneitun eru algeng, og ef til vill algengustu viðbrögðin við dauðanum. Því hefur verið haldið fram að ótti við nái sé manninum meðfæddur og e.t.v. í varnaðarskyni. Afneitun dauðans sem endalokum lífsins lýsir sér ekki síst í hinum fjölmörgu atrennum sem mannkynið hefur gert að því að lýsa lífi að loknu þessu, heimi handan dauðans, og færa sönnur á að líkamsdauðinn sé alls ekki endalok heldur einungis myndbreyting lífsins. Þess utan hefur dauðinn persónulega merkingu fyrir sérhvern mann, enginn er hlutlaus í garð dauðans. Fyrir öllum er dauðinn missir einhverra gæða, þess að geta reynt og lifað, þess að hafa áhrif á atburðarásir, þess að geta annast og hlúð að öðrum, þess að geta lokið verkum, hann er missir líkamans, kenndanna, fjölskyldu og ástvina. Margir sjá í dauðanum refsingu og syndagjöld, einkum sé hann ótímabær, aðrir líta á dauðann sem vistaskipti og jafnvel þannig að það sem á eftir fer sé mikilvægara en jarðlífið. Þá reyna margir þá fornu visku að það sé einungis fyrir endanleika lífsins sem það hefur lit og bragð; sem því verður lifað með eftirvæntingu, óþreyju og nautn. Eilíft líf er aftur á móti talið munu vera langdregið og í því allt hvað öðru líkt. Þessa vegna mæta einstaklingar dauða sínum á mismunandi hátt: Sumir kvíða honum og kjósa allan frest, aðrir mæta honum sem velkomnum létti eða friðflytjanda, líkt og segir í sálmi Hallgríms Péturssonar sem sunginn er yfir flestum látnum:| Dauði, ég óttast eigi afl þitt né valdið gilt, í Kristí krafti ég segi; kom þú sæll, þá þú vilt. |
Nú verður að gera nokkurn greinarmun á dauðanum í sjálfu sér og því að deyja. Fólk kann að vera sátt við dauðann en kvíða dauðastríðinu og dauðastundinni, einkum því að skilja við í einsemd og sársauka.
Elisabeth Kübler Ross setti fram kenningu um það að sérhver deyjandi maður gangi gegnum fimm stig eða viðhorf til dauða síns, fái hann til þess ráðrúm. Hið fyrsta þeirra er að afneita því og vefengja að dauðinn fari að, annað er stig reiði og gremju yfir því hve dauðinn er ósanngjarn, á þriðja stiginu leita menn undankomuleiða og reyna að prútta um dauðann. Á fjórða stiginu setur að manni söknuð og hryggð og vinnist til þess tóm takast á síðasta stiginu sættir við það sem ekki verður umflúið. Ross segir dauðastundinni svipa um margt til frumbernskunnar og í henni sé líkt og lokist lífsins hringur. Þó margir vefengi það að kenning Ross um stigin fimm sé algild, hefur hún haft víðtæk áhrif á viðmót heilbrigðisstétta við deyjandi fólk. Það er vart til ein uppskrift að því hvernig best verði hlúð andlega að dauðvona fólki og dauðastríð þess gert léttbærara. Til þess eru einstaklingar of sundurleitir í þessu efni jafnt og öðrum. Sá sem vill hjálpa dauðvona manni þarf að leitast við að skynja þarfir hans og mæta þeim á opinskáan og heiðarlegan hátt. Þessu kvíðir fólk oft og þykir það erfitt, en gjarnan kemur á daginn að það er ekki erfiðast að mæta hinum deyjandi, heldur að takast á við eigin ótta við dauðann. Víða leitast fólk við að sporna gegn þeirri firringu og tæknivæðingu dauðans, sem getið var um í upphafi kaflans. Eitt dæmi þess er Hospice?hreyfingin svonefnda sem upphaflega á rót að rekja til Englands, en hefur dreifst víða og m.a. náð fótfestu á Íslandi. Hospice?hreyfingin hefur að markmiði að gera dauðann mennskari og hlýlegri, tryggja að lífið haldi merkingu allt fram í andlátið og forðast að fólk þurfi að deyja félagslega löngu áður en það skilur við. Mörk lífs og dauða Fyrr meir áleit fólk skörp skil vera milli lífs og dauða. Meðan lífsandinn bjó í líkamanum lifði hann, en jafnskjótt og öndin yfirgaf líkamann með síðasta andvarpinu, þá var hann látinn. Í raun er dauðinn ekki annaðhvort eða, heldur ferli og álitamál er hvenær eigi og megi líta svo á að lífi sé endanlega og óafturkræft lokið. Einkum hefur þessi skilgreiningarvandi dauðans fengið aukið vægi með tilkomu hátækni í læknisfræði, þar sem unnt er að endurnýja og framlengja líf sem líffræðilega var á þrotum með því að tengja líkamann hjálpartækjum, skipta um líffæri o.s.frv. Þetta hefur skapað siðferðisvandamál af nýjum toga og einhverjar umdeildustu siðferðisspurningar samtímans snúast raunar einmitt um mörk lífs og dauða. Menn spyrja um upphaf lífs og hvort fóstureyðing sé með einhverju móti réttlætanleg. Einnig það hvort lífið geti orðið svo rýrt að líknardráp sé verjandi undir einhverjum kringumstæðum. Greint er á milli svonefnds klínísks dauða annars vegar og heiladauða hins vegar. Við klínískan dauða er hjarta hætt að starfa af eigin rammleik, ósjálfráð viðbrögð eru hætt, en endurlífgun er hugsanleg engu að síður. Um heiladauða er að ræða þegar heilastarfsemi er hætt, sem marka má af flötu heilalínuriti í tiltekinn tíma og er þá gjarnan miðað við sólarhring. Í þriðja lagi er getið um félagslegan dauða, en honum deyr sá sem samfélagið hefur einangrað, útilokað og yfirgefið. Þannig var um barn sem borið var út, og sumir halda því fram að líkt sé ástatt um marga sjúklinga á langdvalarstofnunum. Framfarir og hátækni í læknisfræði og hjúkrun hafa opnað möguleikann á ýmsum áður óþekktum millistigum milli lífs og dauða; langvarandi líf án athafna og án meðvitundar, þar sem viðkomandi er ekki lengur fær um að svara spurningunni um það hvort það borgi sig að lifa lengur. Æ algengara verður að fullfrískt fólk gangi frá fyrirmælum um það hvernig bregðast skuli við verði það bjargarlaust á þennan hátt. Fyrirmælin eru þá gjarnan um það að líf viðkomandi skuli ekki framlengt með vélbúnaði eftir að meðvitund hefur slokknað. Að láta ónotað lyf, vél eða læknisaðgerð sem tafið gæti andlát er nefnt óvirkt líknardráp, meðan virkt líknardráp er fólgið í því að taka lyf, vél eða læknisaðgerð úr notkun með þeirri afleiðingu að líf sem þessu var háð fjarar út. Deildar meiningar eru um líknardráp. Mörgum þykir það undir öllum kringumstæðum óréttlætanlegt, öðrum þykir aðeins óvirkt líknardráp réttlætanlegt, enn öðrum einnig virkt líknardráp. Það er álit margra að líknardráp sé algengara en uppskátt er látið og að starfslið heilbrigðisþjónustunnar taki oft ákvarðanir um að ljúka lífi dauðvona fólks í trássi við lög og siðaboð en í samræmi við eigin samvisku. Í ljósi þess hve tækninni til að framlengja líf fleygir ört fram má vænta þess að framundan sé örðug samfélagsleg umræða um það hvenær þessari tækni skuli beitt út í æsar og við hvaða aðstæður sé réttlætanlegt að láta það ógert. Þar koma til sjónarmið sem erfitt er að sætta og sameina, svo sem að varðveita virðingu og sjálfsákvörðunarrétt sjúklings, að spara fólki þjáningar, að spara samfélaginu útgjöld, að gera upp á milli sjúklinga eftir lífslíkum þeirra og batahorfum og þá er ekki auðvelt að búa um þetta vald til að fjalla um líf og dauða fólks út frá læknisfræðilegum forsendum, þannig að hvorki valdi samviskukvölum né tortryggni. Jón Björnsson