Jónína og Jónas eru um margt ólík en eiga það sammerkt að samskiptavandi hrjáir þau. Þetta eykur á annan vanda sem Jónas og Jónína eiga við að glíma. Geðræn vandkvæði svo sem geðklofi og þunglyndi tengjast iðulega erfiðleikum í samskiptum. Vitanlega eru slíkir erfiðleikar ekki einskorðaðir við geðsjúka, en þeir eru oft alvarlegri og afdrifaríkari hjá þeim en öðrum. Einkum eru samskiptaerfiðleikar mjög algengur fylgifiskur geðklofa. Ýmis einkenni sjúkdómsins eru beinlínis þau að geðklofasjúklingum reynist erfitt að skilja aðra og tjá sig. Einnig hefur sú einangrun frá daglegu amstri sem gjarnan fylgir geðklofa í för með sér að félagslegri færni hrakar eða hún nær ekki að þroskast. Afleiðingin er enn frekari einangrun og bjargarleysi við að ná fram markmiðum sínum í samskiptum við annað fólk. Félagsleg hæfniþjálfun hefur á síðustu árum komið fram á sjónarsviðið sem liður í meðferð fólks sem þjáist af meiri háttar geðsjúkdómum. Þjálfuninni hefur áður verið beitt með góðum árangri til þess að auka færni í samskiptum hjá fólki sem af ýmsum ástæðum hefur þurft á slíku að halda. Hér má nefna stjórnendur, sölumenn og aðra sem vilja slípa hegðun sína eða vilja finna til meira öryggis í umgengni við annað fólk. Þjálfunin byggist á viðamiklum rannsóknum sem gerðar hafa verið innan félagssálfræðinnar á því hvernig við förum að því að skilja eða misskilja hvort annað, leysa úr ágreiningi og hegða okkur á þann hátt að bæði við sjálf og aðrir megi vel við una. Sú hugmynd sem býr að baki þjálfun geðsjúkra er í engu frábrugðin annarri þjálfun í félagslegri hæfni, enda þótt aðferðir þær sem beitt er taki mið af þeim sérstöku vandamálum sem þeir eiga við að stríða. Markmið þjálfunar í félagslegri hæfni geðsjúkra er að rjúfa vítahring þar sem samskiptaerfiðleikar magna geðræn einkenni, en um leið að bæta líf þeirra almennt. Félagsleg hæfniþjálfun læknar ekki geðklofa en getur engu að síður gert skjólstæðinginn betur í stakk búinn til að takast á við sjúkdóminn og leitt til þess að neikvæð áhrif hans verða vægari en ella.

Hvað er félagsleg hæfni?

Skilgreina má félagslega hæfni sem „hæfni til að tjá bæði jákvæðar og neikvæðar tilfinningar í samskiptum . . . hún felst í viðeigandi hegðun miðað við aðstæður þannig að samræmi sé á milli tjáningar í orðum og án orða. Sá sem er félagslega hæfur áttar sig vel á aðstæðum og gerir sér grein fyrir því hvenær líklegt sé að hegðun hans mæti jákvæðum viðbrögðum“. Meginforsenda þjálfunar í félagslegri hæfni er að hana sé hægt að læra sem hverja aðra hegðun, þótt námið reynist fólki mismunandi erfitt. Þau markmið sem stefnt er að í þjálfuninni taka mið af því.

Félagslegri hæfni er oft skipt í þrjá meginþætti sem gagnlegt er að hafa í huga þegar fjallað er um samskiptavanda geðsjúkra. Þeir eru: Tjáningarhæfni er hæfni til að tjá sig við aðra. Hér er bæði átt við tjáningu í orðum og án orða, tjáningu eigin tilfinninga, óska eða skoðana. Aðgreina má erfiðleika í raddbeitingu, í svipbrigðum og innihaldi þess sem sagt er. Algengt er að þunglyndir tjái sig svipbrigðalaust en það dregur vitanlega úr virkni þeirra skilaboða sem þeir senda frá sér. Dæmi: Jónína talar þannig við kunningja sína að erfitt er að greina orðaskil. Hún horfir líka í gaupnir sér þegar hún talar, svo þeir eiga erfitt með að átta sig á því hvort hún meinar það sem hún segir. Túlkunarhæfni er hæfni til að túlka orð, látæði og hegðun annarra. Dæmi um þetta er að þunglyndir draga of almennar ályktanir um viðhorf fólks til sín af einstökum neikvæðum viðbrögðum. Annað dæmi um erfiðleika á þessu sviði er tilhneiging til að rangtúlka svipbrigði fólks. Það er algengt að fólk sem á við geðklofa að stríða eigi erfitt með að túlka rétt tilfinningar annarra sem tjáðar eru með svipbrigðum. Það gefur augaleið að óöryggi í túlkun hefur oft í för með sér að snurða hleypur á þráðinn í samskiptum. Tökum Jónas sem dæmi. Þegar hann er í heimsókn hjá foreldrum sínum gengur hann illa um, skilur matarleifar eftir inni í stofu og stillir útvarpstækið alltof hátt. Foreldrar Jónasar biðja hann um að breyta þessu en hann á erfitt með að gera sér grein fyrir alvörunni í orðum þeirra og svip. Þetta leiðir til þess að þau fyllast pirringi og reiði þeirra brýst út í hamslausum ásökunum. Þetta hefur þau áhrif á Jónas að hann dregur sig enn lengra inn í skel sína. Hæfni til að bregðast við í samræmi við aðstæður. Sem dæmi má nefna að velja hvað best sé að segja við Pétur eða Pál, við brúðkaup eða útför. Það er að segja hæfni til þess að velta fyrir sér margs konar möguleikum til athafna og velja úr þeim. Vandi Jónasar birtist hér í því að hann talar um veikindi sín jafnt við fagfólk og ókunnuga í strætó.

Undirbúningur þjálfunar í félagslegri hæfni

Meginforsenda þjálfunar í félagslegri hæfni er að hana sé hægt að læra eins og hverja aðra hegðun. Fyrsta skrefið er að kanna svo vel sem auðið er hvar skórinn kreppir hjá skjólstæðingnum. Upplýsinga um þetta er aflað í fyrsta lagi með því að fá mat hans sjálfs á þessu, bæði með viðtölum og spurningalistum. Í öðru lagi er oft byggt á mati ættingja eða starfsfólks á deildum þar sem skjólstæðingur kann að vistast. Auk þessa er oft gerð nákvæm athugun á hegðun hans í hlutverkaleik við sviðsettar aðstæður sem ætla má að skipti hann máli. Hegðun hans í orðum og án orða er metin með tilliti til þess hvernig honum tekst að gera það sem hann ætlaði sér. Síðast en ekki síst er reynt að meta hvað honum sjálfum fannst um frammistöðu sína.

Lítum á nokkur dæmi um það hvernig félagsleg hæfni Jónasar er metin. Tjáningarhæfni:

• Hversu skýrt orðar Jónas það sem hann á við?
• Hversu vel gefa svipbrigði til kynna það sem hann á við?
• Talar Jónas of lágt, of hátt eða of blæbrigðalítið?

Túlkunarhæfni:

• Hversu vel skilur Jónas þau orð sem við hann eru sögð?
• Hversu vel tekst Jónasi að meta tilfinningar viðmælanda af svipbrigðum og raddblæ?
• Hversu vel tekst Jónasi að meta aðstæður?
• Horfir Jónas of mikið (starir) eða of lítið á viðmælanda?

Hæfni til að bregðast við í samræmi við aðstæður:

• Hversu vel tekst Jónasi að setja sér markmið út frá mati á aðstæðum, t.d. að breyta hegðun út frá viðbrögðum viðmælanda?

Að velja markmið fyrir þjálfun

Þegar markmið eru valin fyrir félagslega hæfniþjálfun er mikilvægt að það sé gert með skipulegum hætti og byggist á mati eins og því sem áður var lýst. Markmiðin verður einnig að velja þannig að skjólstæðingur geti litið á þau sem markmið sín. Það hjálpar til við að vekja áhuga hans og tryggja að sá ávinningur sem næst skipti hann máli. Eftirfarandi sjónarmið eru meðal þeirra sem hafa ber í huga við valið:

1) Að líklegt megi telja að markmiðið náist. Mikilvægt er að byrja á markmiðum sem ekki eru of háleit. Þau má síðan endurskoða í ljósi reynslunnar. Dæmi: Jónína reynir að ná tökum á því að horfa á fólk þegar hún talar áður en hún stefnir að því að halda ræðu. 2) Að sú hegðun sem reynt er að ná tökum á sé líkleg til þess að koma oft að notum. Dæmi: Jónas fær þjálfun í því að hefja samræður fremur en þjálfun í því að biðja um kauphækkun. 3) Að hegðunin sé líkleg til þess að skila árangri fljótlega. Dæmi: Jónína býr sig undir að tala við mann sem hún hittir eftir viku, fremur en mann sem hún hittir eftir ár. 4) Að hegðunin sé líkleg til að mæta jákvæðum viðbrögðum. Þetta er einkum mikilvægt í upphafi þjálfunar á meðan skjólstæðingur er að prófa hvort til einhvers sé að reyna. Dæmi: Jónína undirbýr að tjá vinarhug sem hún ber til einhvers áður en hún býr sig undir að segja frænku sinni til syndanna. 5) Að hegðunin sem skjólstæðingur ætlar að tileinka sér sé vel skilgreind og afmörkuð. Þannig verður auðveldara að gera sér grein fyrir því hvert er verið að stefna og hvernig miðar. Dæmi: Jónas stefnir að því að tjá foreldrum sínum hversu mjög gagnrýni þeirra særir hann, fremur en að því að verða almennt opnari um tilfinningar sínar.

Hvernig fer þjálfun fram?

Að loknu mati og skilgreiningu markmiða er tekið til við þjálfun, yfirleitt í hópi fólks sem á við sambærileg en þó ekki endilega sams konar vandamál að stríða. Til þess að þjálfunin skili árangri er afar mikilvægt að skjólstæðingurinn sé tilbúinn að reyna þessa leið og hafi a.m.k. nokkra trú á að hún gagnist honum.

Þjálfunaráætlun Jónasar gæti litið þannig út:

1.        Læra að túlka svipbrigði foreldra sinna þannig að ekki hljótist af misskilningur.

1.        Tjá óánægju sína með gagnrýni foreldra í orðum í stað þess að skella hurðum.

2.        Hefja samræður við nágranna um daginn og veginn.

3.        Hafa frumkvæði að því að fara í bíó með kunningja sínum.

Þegar þjálfunin hefst er mikilvægt að öll skilaboð frá kennara séu skýr. Lögð er áhersla á að byggja upp hæfni stig af stigi, þar sem erfiðari viðfangsefni koma til sögu þegar skjólstæðingar eru farnir að ráða vel við hin einfaldari. Við þjálfun er beitt margs konar aðferðum. Við skulum líta á nokkur dæmi. Fyrirmyndir: Kennari eða aðrar fyrirmyndir (t.d. á myndbandi) sýna þá hegðun sem ætlunin er að ná tökum á. Þetta er mikilvægt, bæði til þess að sýna að hegðunin er möguleg og hver áhrif hún hefur á þá sem hún beinist að. Kennari sýnir Jónasi hvernig hægt er að tjá óánægju með gagnrýni á skýran og yfirvegaðan hátt. Hlutverkaleikur: Skjólstæðingur prófar þá hegðun sem hann hefur séð. Hann reynir ákveðna þætti og síðan hegðunina í heild (t.d. að hefja samræður). Hér getur hann reynt sig og slípað hegðun sem hann ber kvíðboga fyrir við aðstæður þar sem hann finnur til öryggis. Kennari leikur foreldra Jónasar þegar hann reynir að segja þeim hversu sárt honum þykir að þau gagnrýna hann fyrir að vera ekki í vinnu. Jónas reynir að koma sínum sjónarmiðum til skila og jafnframt að meta viðbrögð foreldra af orðum þeirra og látbragði. Túlkun og samræður: Nokkrum tíma í hverri kennslustund er varið til umræðna um það hvenær tiltekin hegðun sem verið er að þjálfa eigi við og hvaða tilgangi hún þjóni. Þetta er gert til þess að skerpa skilning á félagslegum aðstæðum og þeim venjum sem þar ríkja. Endurvarp/styrking: Kennari bendir á þætti í hegðun skjólstæðings sem betur mættu fara en styrkir um leið frammistöðu sem er í rétta átt. Þetta er hvort tveggja mikilvægt. Kennari bendir Jónasi á að heppilegra geti verið að hækka eða lækka róminn þegar hann tjáir óánægju sína, en tekur einnig fram að Jónas tjái sig mjög skýrt í orðum um það sem honum liggur á hjarta. Heimavinna: Miklu skiptir að tengja þjálfun í félagslegri hæfni við daglegt líf skjólstæðings. Það er eitt að hefja samræður við kennara eða aðra þátttakendur í þjálfun og annað og erfiðara að gera slíkt t.d. við ókunnuga í samkvæmi. Þetta skref þarf hins vegar að stíga til þess að þjálfun í félagslegri hæfni komi að tilætluðum notum. Þetta er oft erfitt skref en því auðveldara sem undirbúningur er traustari.

Félagsleg hæfniþjálfun og aðstæður skjólstæðings

Hér að framan hefur lítið verið vikið að hinu félagslega samhengi sem skjólstæðingur í þjálfun hrærist í. En félagsleg hæfniþjálfun er yfirleitt til lítils nema hún sé hluti af víðtækari aðgerðum og í þjálfuninni sé tekið mið af þeim. Sem dæmi má nefna nauðsyn þess að skoða og jafnvel veita aðstoð við tjáskipti og samskipti í fjölskyldu viðkomandi. Þetta getur skipt sköpum þar sem einstaklingarnir kunna óafvitandi að stuðla að ófullnægjandi tjáskiptavenjum hver hjá öðrum.

Þá er mikilvægt að skilja að sjúkdómur Jónasar er ekki bara álag fyrir hann, heldur einnig fjölskyldu hans. Álag á fjölskylduna stafar ekki síst af óvissu um hvernig beri að bregðast við Jónasi. Foreldrar hans eru búnir að gefast upp á að tjá tilfinningar sínar til þess sem hann gerir, nema í reiðiköstum. Þetta gerir hann enn ónæmari á það sem þau eiga við. Rannsóknir hafa sýnt að félagsleg hæfniþjálfun gefur mun betri árangur ef fjölskyldumeðferð fer fram samhliða. Þá er nauðsynlegt að félagsleg hæfniþjálfun taki mið af þeim markmiðum sem skjólstæðingurinn hefur, t.d. í sambandi við búsetu, vinnu og samskipti og sé vettvangur til þess að hjálpa honum til að marka stefnu í þeim efnum. Hér er þörf fyrir sveigjanleika og yfirsýn.

Árangur félagslegrar hæfniþjálfunar

Niðurstöður fjölda rannsókna á árangri félagslegrar hæfniþjálfunar hafa komið fram á undanförnum árum. Þær benda ótvírætt til þess að þjálfunin sé gagnleg, jafnvel mjög gagnleg, fyrir fjölda sjúklinga, þótt hún sé vitanlega ekki allra meina bót. Líklegt virðist vera að þjálfunin hafi jákvæð áhrif á það sem henni er fyrst og fremst ætlað að hafa áhrif á, þ.e.a.s. félagslega hæfni. Einnig benda rannsóknir til þess að áhrif séu til staðar ef horft er til annarra einkenna eða fjölda innlagna.

Ýmsum spurningum er samt ósvarað. Ekki er nóg vitað um það hversu vel hin aukna félagslega hæfni sem skjólstæðingar sýna í umgengni við kennara kemur í ljós í daglegu lífi þeirra og hversu stöðug hún er til lengri tíma litið. Einnig er ekki fyllilega ljóst hvaða einstaklingum slík þjálfun nýtist best, og þá hvers vegna. Loks er enn á huldu hvort þjálfunin hefur í raun þau áhrif að líf skjólstæðinga verði betra og ánægjulegra, en það skiptir vitaskuld mestu máli. Sá árangur sem náðst hefur með félagslegri hæfniþjálfun bendir engu að síður í þá átt að auka megi hæfni fólks til þess að takmarka áhrif geðsjúkdóma á líf þess. Þetta vekur vonir um enn betri árangur með aukinni reynslu og rannsóknum.

Jakob Smári, sálfræðingur

.