Hvað er áskita?
Áskita (encopresis) er hugtak sem notað er til að lýsa endurtekinni hegðun barna að missa hægðir enda þótt líkamlegir sjúkdómar hrjái þau ekki. Þeirri þumalfingursreglu er beitt að áskita eftir fjögurra ára aldur sé óeðlileg. Áskita getur valdið miklum tilfinningalegum erfiðleikum fyrir barn þar sem foreldrar, kennarar, vinir og aðrir nánir barninu eiga það til að sýna því neikvæð viðbrögð og reyna jafnvel að forðast það. Fjölmörg önnur vandamál geta hugsanlega farið saman við áskitu. Má þar nefna þroskahömlun, óyndi, andfélagslega hegðun, undirmigu, námserfiðleika, tilfinningaleg vandkvæði, slæmar fínhreyfingar, lélega einbeitingu og athyglisbrest með ofvirkni, Náskyld hægðarláti er ámiga/undirmiga (enuresis) sem lýsir sér svipað og áskita nema um er að ræða missir á þvagi.Hverjir eiga við þetta vandamál að stríða?
Fjöldi þeirra sem missa hægðir er frá 0,3% til 8% eftir aðstæðum og aldri og hvaða greiningarkerfi er stuðst við. Með auknum aldri lækkar tíðni áskitu. Í hópi barna á aldrinum 3-5 ára og 7-8 ára greinast 2-3% með hægðarlát en eftir 10 ára aldur aðeins 1%. Erlendar rannsóknir benda til að kynjahlutfall sé 3-5 drengir á móti 1 stúlku. Íslenskar rannsóknir sýna að áskita kemur fyrir hjá 2,5% barna og enginn munur er á kynjum.Hvernig fer formleg greining áskitu fram?
Áður en til greiningar kemur þarf að hafa í huga að áskita getur fylgt annars konar röskun. Áskita og ámiga fara oft saman. Hjá þroskaskertum börnum er áskita algeng og einnig hrjáir þetta vandamál stundum börn sem greinast með ofvirkni. Nauðsynlegt er að útiloka líkamlega sjúkdóma með því að fara til læknis (heimilislæknis, barnalæknis) áður en greining getur á sér stað.
Áskita og ámiga flokkast undir „úrgangsraskanir“ í greiningarkerfi bandarísku geðlæknasamtakanna (DSM-IV). Í greiningakerfi alþjóðaheilbrigðismálastofnunar (ICD-10) flokkast þessar raskanir undir aðrar hegðunar- og tilfinningaraskanir sem byrja yfirleitt á barna- eða unglingsaldri. Í báðum greiningarkerfunum segir að áskita þurfi að eiga sér stað á óviðeigandi stöðum (t.d. í skóla) hvort um sé að ræða óviljaverk eða ekki. Þá þarf áskita að koma fyrir að minnsta kosti einu sinni í mánuði eftir fjögurra ára aldur og ekki teljast afleiðing líkamlegra sjúkdóma. Hægt er að skipta áskitu í tvo flokka:a. Fyrsta stigs áskita. Börn sem náð hafa fjögurra ára aldri án þess að hafa verið hrein.
b. Annars stigs áskita. Börn hafa verið hrein í að minnsta kosti eitt ár áður en áskita byrjar. Að auki er athugað hvort börn hafi hægðartregðu eða ekki. Hægðartregða stafar af teppu og saur lekur út í nærbuxur. Talið er að 80% til 95% allra sem þjást af áskitu eigi líka við hægðartregðu að stríða. Hinir sem hafa hana ekki stjórna hvort eð er ekki hægðum sínum, annað hvort af sálfræðilegum eða lífeðlislegum orsökum, nema hvorutveggja sé.
Hvað veldur áskitu?
Orsakir fyrir áskitu hjá börnum eru svipaðar eðlis ámigu að því leyti að líffræðilegir, sálfræðilegir og félagslegir þættir eru mikilvægir. Algengt er að flokka börn sem þjást af áskitu í þrjá hópa sem hefur reynst notadrjúgt við greiningu og lýsingar:
a. Börn sem geta stjórnað vöðvum í endaþarmi en missa viljandi hægðir á óviðeigandi stöðum (saur er venjulegur). Ástæðu mætti rekja til streitvaldandi umhverfis (t.d. nýfætt systkini, spítalavist, að byrja í skóla eða aðskilnaður frá foreldrum). Oftast nær hættir áskita þegar aðstæður í umhverfi verða eðlilegar á ný. Stöðug rifrildi, óstöðugleiki foreldra og refsingar geta líka valdið því að börn missi hægðir á óviðeigandi stöðum aðeins til þess að skaprauna fjölskyldu.
b. Börn sem stjórna ekki vöðvum í endaþarmi (saur er venjulegur). Í þessum hópi eru börn sem missa hægðir bæði heima og í skóla. Einhver þeirra eru með þroskafrávik eða taugafræðilegar raskanir, líkt og meðfædda heilalömun eða hryggrauf. Önnur eru venjulega greind líkamlega heilbrigð, oftast yngri en hin, og þjást einnig af ámigu. Þessi börn eiga gjarnan í námserfiðleikum, eru árásargjörn og koma frá fátkækum og næringarsnauðum heimilum. Hægt væri að leita orsaka til lélegrar klósettþjálfunar eða til streituvaldandi aðstæðna sem trufla þroska þeirra við að stjórna hægðum sínum.
c. Börn sem missa hægðir vegna of mikils saurvökva (vatnskenndur saur). Orsakir má rekja til maga- og garnasjúkdóma og saurristilsbólgu, en líka til alvarlegs kvíða og streitu sem veldur niðurgangi. Við athugun á þessum börnum kemur í ljós teppa í þreifanlegum ristli. Endaþarmur er líka oft fullur af saur sem aftur getur myndað stíflu. Sum þessara barna eiga minningar um þjáningarfullar hægðir vegna endarþarmsglufu og hún veldur því að þau halda í sér eins og þau geta sem veldur hægðartregðu. Að lokum eiga þessi börn oft í sífelldum útistöðum við foreldra sína vegna áskitu og vilja umfram allt ekki hafa hægðir í návist móður. Talið er að 75% þeirra barna sem missa hægðir tilheyri þessum flokki.
Aðrar líkamlegir sjúkdómar en ofangreindir, sem geta stuðlað að áskitu, eru skemmdir á endaþarmi, meðfæddur risaristill (Hirschsprung disease) og afbrigðileg hægðarhegðun (slaka ekki á heldur herpa saman við hægðir). Sálaraflskenningar (sálgreining) hafa skýrt áskitu sem afleiðingu ómeðvitaðrar togstreitu. Nú til dags eru fáir sem aðhyllast þau sjónarmið. Aðrir sálfræðilegir kennismiðir segja skýringa að finna í hörkulegri þjálfun við að venja barn á kopp. Þetta sé algengt hjá vanhæfum og fátækum fjölskyldum. Einnig hafa menn bent á að orsaka megi hugsanlega leita í óöruggum geðtengslum milli móður og barns og að orsakanna megi rekja til kvíðafullra mæðra sem beita valdi við klósettþjálfun. Þessar hugmyndir hafa ekki verið staðfestar í vísindalegum rannsóknum. Atferlisfræðingar hafa lagt sitt af mörkum við að útskýra hvers vegna sum börn missa hægðir en önnur ekki. Þeirra skýringar á ástandinu eru frábrugðnar flestum öðrum að því leyti að þær eru einfaldar og gera ekki ráð fyrir ómeðvituðum ferlum eða öðru slíku. Þeir segja einfaldlega að börnin búi ekki yfir kunnáttu sem þurfi til að nota klósett. Til þess að geta notað klósett þarf barn að þekkja vísbendingar líkama síns um að það þurfi að kúka, það þarf að geta klætt sig úr, farið á salernið og slakað á viðeigandi vöðvum. Ef barnið ræður ekki við eitthvað af þessum atriðum getur áskita orðið vandamál.Er hægt að lækna áskitu og hvernig er það gert?
Áður en meðferð getur hafist er gagnlegt að huga að þremur grunnþátttum. Í fyrsta lagi að því hvaða tegund áskitu er um að ræða. Í öðru lagi að kanna hvaða ferli búi að baki og hvort um sé að ræða líkamlega sjúkdóma sem hafa áhrif á stjórnun endaþarms (t.d. meðfæddur risaristill). Í þriðja lagi að athuga sögu einstaklings með viðtölum, skoðunum og fylgjast með því hve oft hann fer á salerni. Með samantekt þessra þátta er búinn til rammi yfir eðli vandans. Þá er hægt að meta hvort áhugi og geta séu fyrir hendi hjá foreldrum og barni til að skilja vandann og fylgja leiðbeiningum. Þá gefur þessi samantekt grunnlínu sem hægt væri að bera saman við árangur eftir meðferð og hvernig og hvenær hægðarlát verður. Ef í ljós kemur að hægðarlát sé orsök líkamlegra kvilla er barni oft vísað til meltingarsérfræðings. Þó ber ekki að útiloka aðra þætti sem geta haft áhrif (t.d. barátta við foreldra og léleg sjórn á endaþarmi). Þess vegna vilja allflestir samhæfa læknisfræðilega meðferð, sálfræðilega fræðslu og atferlismeðferð. Þegar hægðir valda börnum sársauka eða stífla myndast, er þeim gefin hægðarlosandi lyf (t.d. Micralax, Senekot). Þau mýkja hægðir og koma jafnframt í veg fyrir teppu. Þegar áskita stafar af lélegri stjórn á endaþarmsvöðvum er ljóst að þjálfun er töfraorðið. Og ekki má gleyma að bæta samskipti barns og foreldra sem eru oft stirð eftir raunasögu um ótímabær hægðarlát. Það er gert í formi fræðslu- og atferlismeðferðar og foreldrar eru hvattir til að færa sér hana í nyt. Þessi meðferð getur staðið yfir í allt frá sex mánuðum til tveggja ára. Atferlismeðferð hefur reynst árangursrík við áskitu há börnum. Í atferlismeðferð er umbun (verðlaun) notuð ásamt mildum refsingum. Umbun fylgir til að mynda í kjölfarið ef nærbuxur eru hreinar. Foreldrum er líka kennt að veita umbun þegar barnið notar salerni og stundum er nauðsynlegt að verðlauna hvert skref til að ná þeirri hegðun fram, til dæmis að umbuna barni hafi það haft hægðir í nærbuxur á salerni. Oft er notast við eftirfarandi uppbyggingu á meðferðinni:a. Athuga nærbuxur á 1-2 tíma fresti
b. Kenna barni að þrífa sig eftir áskitu
c. Verðlauna barnið fyrir hreinar nærbuxur
Barninu er kennt að þrífa sig ef nærbuxur eru óhreinar. Ef barnið missir hægðir er mikilvægt að foreldrar sýni sem allra minnst tilfinningaleg viðbrögð (það þarf ekki að skamma barnið og ekki heldur hrósa því!). Í sumum meðferðaráætlunum er barnið látið þrífa nærbuxur sínar í tiltekinn tíma og síðan látið þrífa sig sjálft. Séu nærbuxur hreinar er barnið verðlaunað með stjörnugjöfum eða punktum. Barnið fær punkta sem safnað er saman og hægt er að skipta á þeim og því sem barninu finnst skemmtilegt. Aðrar meðferðir má nefna, svo sem líftemprun (biofeedback) og lyfjameðferðir. Líftemprun hefur rutt sér til rúms undanfarin ár og hefur gagnast eldri börnum sem hafa gengið í gegnum margar áranguslausar meðferðir og eiga þrátt fyrir það enn í vandræðum með að stjórna vöðvum í endaþarmi. Notuð eru tæki sem veita viðgjöf strax og líkamlegar breytingar eiga sér stað og einstaklingi gefst þannig tækifæri á að fara á salerni áður en það verður um seinan. Lyfjameðferð hefur eitthvað verið notuð við áksitu en árangur er lítt rannsakaður.Fjölvar Darri Rafnsson, BA í sálfræði