Hvað er árátta og þráhyggja?

Flestir kannast við það að finnast sem þeir þurfi á stundinni að aka heim úr miðjum sunnudagsbíltúrnum til að ganga úr skugga um hvort þeir hafi slökkt á eldavélinni.

Eins fá margir, ef ekki flestir, stundum skringilegar hugdettur eins og um að reka upp hlátur við háalvarlegar athafnir, segja eða gera annað sem þykir óviðeigandi. Þessum atvikum úr hversdagslífinu svipar talsvert til einkenna á þeirri röskun sem nefnd er árátta og þráhyggja. Hún einkennist t.d. af því að manninum finnst hann knúinn til þess að þvo sér í sífellu eða ganga þrálátlega úr skugga um það sama. Flestir, ef ekki allir, þekkja af eigin skinni ýmislegt sem svipar til þeirra vandamála sem þjáir þá sem eiga við áráttu og þráhyggju að stríða. En yfirleitt hafa slíkar hvatir og hugdettur lítil áhrif á hið daglega líf. Fólk tekur þetta ekki alvarlega og bregst ekki við því með neinum hætti. Munurinn á milli þeirra hversdagslegu vandamála sem lýst var hér fyrir ofan og áráttu og þráhyggju virðist því fyrst og fremst felast í því hversu mikil áhrif vandamálið hefur á daglegt líf fólksins.

Eru til mismunandi tegundir af áráttu og þráhyggju?

Vandamál sem kallast árátta og þráhyggja er fjölbreytilegur flokkur. Venjan er að raða þeim í nokkra undirflokka sem vitanlega skarast innbyrðis. Gróft yfirlit um algenga undirflokka áráttu og þráhyggju má sjá í töflu 1.

   Tafla 1. Mismunandi tegundir áráttu og þráhyggju

Tegundir	Stutt lýsing
Þvotta- og hreinlætisárátta	Viðkomandi finnst hann stöðugt þurfa að þrífa í kringum sig eða þvo sér
Endurskoðunarárátta	Viðkomandi finnst hann knúinn til að ganga aftur og aftur úr skugga um eitthvað (t.d. hvort slökkt sé eldavélinni)
Annað (t.d. söfnunarárátta)	Viðkomandi safnar einskis nýtum hlutum
Þráhugsanir	Síendurteknar og „óvelkomnar“ hugsanir

Oft snúast þráhugsanir (eða þráhyggjur) um ómerkilega hluti, eins og tölustafi en stundum eru þær um einhverja hræðilega atburði, eins og dauðann. Það sem þær eiga sameiginlegt er að skjóta upp kollinum fyrirvaralaust og viðkomandi gengur illa að losna við þær. Þráhyggjum er oftast lýst sem ágengum og óþægilegum hugsunum. Þráhyggjur leiða oft til þess að fólki finnst það þurfa að gera eitthvað til að losna við ágengu hugsunina. Þær valda einnig oft miklum hægagangi. Hér birtist vandinn fyrst og fremst í því að viðkomandi á mjög erfitt með að koma nokkru í verk þar sem hann er svo upptekinn af þráhugsunum sínum. Minnsta viðvik tekur óralangan tíma. Greint er á milli áráttuhegðunar og þráhyggju. Yfirleitt er gert ráð fyrir því að þráhugsanir knýi áráttuhegðunina áfram, þ.e.a.s. að áráttuhegðunin sé einskonar svar eða viðbragð við þráhugsuninni. Þannig þvoi viðkomandi sér af því að þráhugsunin um smit eða óhreinindi sækir á hann. Eins og sést á töflunni getur áráttan í þessum skilningi stundum verið hugsun (sjá flokk 4). Munurinn á milli slíkrar hugsunar og þráhugsunar er þá sá að áráttuhugsunin er viðbragð við þráhugsuninni. Ég hugsa allt hvað af tekur um heilbrigði Jóns þar sem þráhugsunin um að hann sé dáinn skýtur alltaf upp í kollinum á mér.

Hvernig lýsir árátta og þráhyggja sér?

 

Einkenni áráttu og þráhyggju kannast flestir við af eigin raun. Það er hins vegar fyrst þegar einkennin eru farin að standa einstaklingnum allverulega fyrir þrifum að litið er svo á að um röskun sé að ræða. Í því felst m.a. að vandinn er skilgreindur sem heilbrigðisvandamál. Mikilvægt er að gera sér grein fyrir því að þetta er hins vegar yfirleitt alltaf matsatriði (sjá greiningu).  Í töflu 2 er yfirlit um algengustu afbrigði áráttu og þráhyggju:

           

 

Tafla 2. Algengustu afbrigði áráttu og þráhyggju.

Algeng afbrigði áráttu	Algeng afbrigði þráhyggju
Endurskoðun	Ofbeldi
Þvottar	Smit
Síendurtekning athafna	Nákvæmni
Raða upp hlutum	Líkamleg einkenni
Telja	Sparnaður
Safna	Trúarlegt efni

 

Yfirleitt finnst viðkomandi að hann kynni að hrinda af stað því sem honum dettur í hug. Hann virðist ef svo má segja ekki átta sig á því hversu stórt bil getur verið á milli hugdettu og framkvæmdar.

Hverjir fá áráttu og þráhyggju?

Tíðni og kynjamunur

 

Tíðni áráttu og þráhyggju hefur verið könnuð víða um heim. Með tíðni áráttu og þráhyggju er átt við hlutfall þeirra sem einhvern tímann á ævinni greinast með rík einkenni af áráttu-og þráhyggjuröskun samkvæmt greiningarkerfi bandaríska geðlæknafélagsins eða öðru álíka kerfi. Rannsóknir benda til þess að það eigi við um 2% fólks á að giska. Vægari einkenni eru vitanlega mun fleiri. Árátta og þráhyggja er álíka algeng meðal kvenna og karla. Hins vegar er munur á því hvernig mynd vandamálið tekur á sig. Þannig virðist hreinlætis- og þvottaárátta algengari meðal kvenna en þráhugsanir með kynferðislegu ívafi algengari hjá körlum.

Geta aldraðir fengið áráttu og þráhyggju?

 Árátta og þráhyggja hefur fremur lítið verið könnuð meðal aldraðra. Svo virðist sem úr slíkum vandamálum dragi með hækkandi aldri. Ekki er þó ljóst af hverju það stafar. Í stórum dráttum birtist vandinn eins hjá gömlu fólki og þeim sem yngri eru. Mikilvægt er að gera sér grein fyrir því að þörf eldra fólksins fyrir „rútínu“  gæti stafað af því að því finnist vitsmunaleg geta þess vera að skerðast, sem kemur t.d. fram í minnisörðugleikum. Þetta gæti aftur haft áhrif á það hvernig áráttu- og þráhyggjueinkenni birtast hjá öldruðum. Nefnd hafa verið dæmi um „nafnaáráttu“ aldraða.  Þá þurfa þeir að rifja upp alla þá sem þeir þekktu og hétu tilteknu nafni þegar nafnið er nefnt.

Geta börn og unglingar fengið áráttu og þráhyggju?

 

Börn og unglingar geta átt við áráttu og þráhyggju að stríða. Talið er að þriðjungur eða jafnvel helmingur þeirra sem eiga við áráttu og þráhyggju á fullorðinsaldri þrói þetta vandamál með sér á barnsaldri.  Einkennin hjá börnum og unglingum eru áþekk því sem sjá má hjá fullorðnum Svo virðist sem árátta og þráhyggja komi fyrr fram hjá drengjum en stúlkum. Hjá drengjum verður hennar einna helst vart á milli 7 og 10 ára aldurs. Önnur vandamál eru oftar samhliða áráttu og þráhyggju hjá drengjum en stúlkum. Þunglyndi virðist vera sjaldnar fylgifiskur áráttu og þráhyggju hjá börnum en hjá fullorðnum. Þegar kemur fram á unglingsár er tíðni vandans orðin áþekk hjá báðum kynjum. Það er afar mikilvægt að átta sig á því að það er eðlilegt einkenni barna á vissu þroskaskeiði að vilja hafa og gera hlutina eftir föstum reglum, eins og t.d. að hátta sig eða fara í rúmið á nákvæmlega sama máta á hverju kvöldi. Þetta má líta á sem leið þeirra til að ná tökum á sínu daglega umhverfi. Ekki má rugla þessu saman við áráttu og þráhyggjueinkenni. Munurinn felst í því að þau einkenni eru „skrítin“, bæði að mati fullorðinna og annarra barna.

Hvað veldur áráttu og þráhyggju?

 

Árátta og þráhyggja orsakast væntanlega, eins og flest eða öll geðræn vandamál, af flóknu samspili arfgerðar og umhverfis. Þekking á því samspili er ennþá tamörkuð. Engu að síður gæti verið gagnlegt að benda á einstaka þræði í þessum flókna orsakavef.

Arfgerð

 

Traustar vísbendingar segja að erfðir skipti máli í áráttu og þráhyggju. Fræðimenn eru jafnvel þeirrar skoðunar að erfðaþátturinn sé einfaldari hér en t.d. í geðklofa eða í geðhvörfum. Með einfaldari erfðaþætti er átt við að hugsanlega koma færri gen við sögu í meingerð áráttu og þráhyggju heldur en geðklofa og geðhvörfum. Þá hafa verið leiddar líkur á mikilvægi vissra taugaboðefna, svo sem serótóníns og jafnvel dópamíns, en áhrif þessara taugaboðefna þekkjast í tengslum við þunglyndi (serótónín) og geðklofa (dópamín). Og vitað er að lyf, sem hafa áhrif á þessar raskanir, hafa líka áhrif á þessi boðefni. Á allra síðustu árum hafa komið fram hugmyndir um að í vissum tilvikum kunni árátta og þráhyggja að stafa af ónæmisviðbrögðum við sýkingum. Þær hugmyndir eru enn sem komið er hreinar vangaveltur. Enda þótt erfðaþátturinn sé tvímælalaust mikilvægur í áráttu og þráhyggju má ætla að hann skapi fyrst og fremst skilyrði til þess að vandinn þróist. Því verður að skyggnast um víðar.

Umhverfisáhrif

 

Annar þráður í orsakavefnum virðist vera sá að áráttan viðheldur sjálfri sér ef svo mætti segja. Það hvarflar að einstaklingnum að hann hafi alls ekki slökkt á eldavélinni enda þótt hann sé nokkurn veginn viss um að hann gleymi því aldrei. Hann byrjar að finna til vanlíðunar þar sem honum finnst ekki útilokað að hann hafi gleymt því núna, í þetta eina skipti. Hann snýr heim og athugar málið. Vanlíðunin hjaðnar og honum líður betur um stund. Hegðun hans eykur líkurnar á því að hann fari aftur heim þegar honum dettur núna í hug að hann hafi e.t.v. ekki athugað nógu vel alla takkana á eldavélinni eða jafnvel gleymt að læsa á eftir sér. Léttirinn hjá honum að allt hafi verið í lagi, a.m.k. tímabundið, festir líðan hans í sessi sem viðbrögð við vanlíðan.

 

Framangreint skýrist kannski betur með hinni svonefndu tveggjaþáttakenningu um áráttu og þráhyggju: Svo virðist sem pörun verði oft á milli áreita (hugsana, hluta) og t.d. ótta. Þetta þýðir að þegar einstaklingurinn mætir áreitinu (óhreinindum, hugsun um smit) verður hann hræddur eða finnur til óþæginda. Hann hliðrar sér hjá þessari líðan með því til að mynda  að þvo sér í hvert skipti. Þvotturinn hefur tvenns konar afleiðingar: 1) Hliðrunin styrkist í sessi eins og önnur hegðun sem hefur þægilegar afleiðingar í bili. 2) Óttinn við áreitið (óhreinindin) viðhelst þar sem hann horfist ekki í augu við það nógu lengi, eða þangað til að það slokknar á óttanum. Eins og síðar verður vikið að felst hefðbundin atferlismeðferð við áráttu og þráhyggju einmitt í því að koma í veg fyrir að þetta tvennt viðhaldi vandanum.

 

Ýmsir sem eiga við áráttu og þráhyggju að stríða virðast ofmeta (ef svo má segja) ábyrgð sína á því sem gerist eða kunni að gerast. Aki þeir heim á leið að lokinni vinnu, t.d. fram hjá slösuðum vegfaranda í nauðum án þess að taka eftir honum, finnst þeim þeir beri alla ábyrgð á dauða hans, ef svo illa færi að hinn slasaði kæmist ekki undir læknishendur og dæi af þeim sökum. Í beinu framhaldi af því fyndist þeim þeir vera knúnir til að aka aftur og aftur sömu leið ef vera kynni að einhver annar lægi slasaður einhvers staðar á leiðinni. Það sem styður þessa ofurábyrgð er að oft dregur úr henni komi fólk í umhverfi þar sem skýrt er að aðrir axli ábyrgðina. Líka má benda á ýmsar uppeldisaðstæður sem geta alið á  ofvaxinni ábyrgðarkennd. Ef allt þetta er dregið saman er hægt að segja að árátta og þráhyggja orsakist af flóknu samspili umhverfis og arfgerðar. Þar að auki kann vægi annarra þátta að vera breytilegt frá einu tilviki til annars.

Hvernig fer greining fram á áráttu og þráhyggju?

 

Geðlæknar og sálfræðingar, sem fást við klíníska sálfræði, eru best til þess fallnir að greina áráttu og þráhyggju. Við greininguna er beitt ýmsum aðferðum, en fyrst og fremst byggist greiningin á viðtali við skjólstæðinginn. Annað sem getur nýst eru til að mynda niðurstöður þar til gerðra prófa sem eiga að mæla  áráttu og þráhyggju. Upplýsingar frá aðstandendum fylla líka upp í myndina, sé skjólstæðingur sáttur við þær upplýsingar. Tvenns ber að greina á milli: Athugað er hvort um sé að ræða áráttu og þráhyggjuröskun, t.d. samkvæmt greiningarkerfi bandaríska geðlæknafélagsins og hvernig vandamálið birtist hjá hverjum einstaklingi fyrir sig. Hið síðarnefnda skiptir jafnvel enn meira máli en hið fyrra fyrir rétta meðferð vandans, og birtingarformið getur verið mjög breytilegt eftir einstaklingum. Þá skiptir máli að greina annan vanda eða aðrar raskanir sem viðkomandi getur átt við að stríða samhliða svo sem þunglyndi (sjá síðar).

 

Hér á eftir er lýst í meginatriðum hvaða einkenni þurfa að vera til staðar samkvæmt greiningarkerfi bandaríska geðlæknafélagsins til þess að greind sé áráttu og þráhyggjuröskun.  Við þetta greiningarkerfi er mjög stuðst hérlendis.

 

Áráttu- og þráhyggjuröskun er um að ræða samkvæmt greiningarkerfinu ef annað hvort árátta eða þráhyggja er til staðar.

 

Þráhyggja er samkvæmt þessu:

Tíðar hugsanir, hvatir eða myndir sem maður sér fyrir hugskotssjónum og finnst vera uppáþrengjandi og óviðeigandi og valda miklum kvíða eða vanlíðan.

Þessar hugsanir, hvatir eða ímyndir eru ekki bara ýkt mynd áhyggna af vandamálum daglegs lífs.

Einstaklingurinn reynir að hugsa ekki um þetta, bælir það niður eða hlutleysir það með annarri hugsun eða athöfn.

Hann gerir sér grein fyrir því að hugsanirnar eða hvatirnar eru hans eigin hugarfóstur (ekki eitthvað sem aðrir koma inn í kollinn á honum).

Árátta er samkvæmt greiningarkerfinu:

Endurtekin hegðun (t.d. handþvottur, röðun eða endurskoðun) eða hugsanir (t.d. að biðjast fyrir, telja, endurtaka orð í huga sér) sem viðkomandi finnst hann knúinn til að gera sem svar við þráhugsun eða samkvæmt mjög ströngum reglum

Hegðunin eða hugsunin beinist að því að koma í veg fyrir eða draga úr vanlíðan eða koma í veg fyrir eitthvað sem ótti stafar af, þessi hegðun eða hugsun tengist ekki með raunsæum hætti því sem þeim er ætlað að gera eða koma í veg fyrir, eða þá að þær eru greinilega öfgakenndar.

 

Til þess að árátta og þráhyggja greinist verða að skapast veruleg óþægindi; hegðun (eða hugsun) einstaklingsins þarf að vara lengi (a.m.k klukkutíma á dag) og standa honum verulega fyrir þrifum í leik og/eða starfi eða samskiptum við annað fólk. Loks má ekki vera til staðar önnur skýring á einkennunum, svo sem áhrif lyfja.

Fylgja önnur geðræn vandkvæði áráttu og þráhyggju?

 

Þegar geðræn vandamál eiga í hlut er sjaldnast ein báran stök. Sama á við um áráttu og þráhyggju. Fjölmörg önnur vandamál eru þessu samfara, nefna má  þunglyndi, aðrar kvíðaraskanir, átröskun og fleira. Algengast er þunglyndi. Þunglyndið getur bæði verið fyrr á ferðinni en áráttan-þráhyggjan og  komið í kjölfarið, trúlega er það algengara. Í þeim tilvikum kann að vera að um sé að ræða þunglyndi sem stafar af einkennum áráttunnar-þráhyggjunnar. Þá virðist oft þunglyndi og önnur vanlíðan auka á áráttu og þráhyggjueinkennin, þe.a.s. þau magnast upp þegar einstaklingurinn mætir öðru mótlæti til viðbótar.

 

Það er athyglisvert að tengsl virðast vera á milli svonefnds Gilles de la Tourette heilkennis og áráttu og þráhyggju. Þetta heilkenni kemur fram í alls konar kækjum sem bæði eru orð og hreyfikækir. Sumir þessara kækja geta verið mjög pínlegir í félagslegum samskiptum eins og að hreyta út úr sér blótsyrðum og klámi. Einkenni Tourette heilkennis  greinast samt frá áráttu af því að sá, sem á við þau að stríða, ræður alls ekki við þau og einkennin virðast ekki gegna hlutverki á sama hátt og árátta. Ættingjar þeirra sem greinast með heilkennið eru oft haldnir áráttu og þráhyggju og bendir það til þess að skyldleiki sé á milli þessara kvilla.

Hvaða meðferð stendur til boða?

 

Meðferð sem veitt er við áráttu og þráhyggju er af ýmsu tagi. Er þar bæði um að ræða sálræna meðferð og lyfjameðferð.

Sálfræðileg meðferð

 

Sálfræðimeðferðin sem hefur gefið mestan árangur nefnist hugræn atferlismeðferð. Hugrænni atferlismeðferð er beitt við margháttuð vandkvæði, ekki síst þunglyndi og kvíða. Hún felst í sérstakri tækni sem beitt er til að hjálpa skjólstæðingi til þess breyta hegðun sinni og túlka atburði og aðstæður. Af hugrænni atferlismeðferð eru til ýmis afbrigði, sniðin að ólíkum einkennum áráttu og þráhyggju. Það sem hérna er gert er m.a. það að fræða skjólstæðing um það hvað hefur áhrif á vandamálið og hvaða aðferðum er hægt að beita í daglegu lífi hans til þess að draga úr einkennum.

 

Mikilvægur þáttur í meðferðinni er að mæta því sem manni finnst óþægilegt. Ef viðkomandi þjáist til dæmis af þeirri áráttu að þvo sér óhóflega oft og mikið getur meðferðin meðal annars falist í því að óhreinka hendur hans og „banna“ honum að þvo sér í tiltekið langan tíma. Fyrir mann með þvottaáráttu er þetta afar erfitt en óþægindin af því hjaðna hægt og hægt. Þetta er endurtekið nokkrum sinnum með sálfræðingnum eða geðlækninum sem meðferðina stundar. Í ljós kemur að með því að gera þetta ítrekað dregur úr þörfinni fyrir að þvo sér. Skýrt er út fyrir skjólstæðingi hvers vegna þetta gerist (sbr. umfjöllun um orsakir). Stundum er skjólstæðingur látinn setja sér aðstæður fyrir hugskotssjónir fremur en reyna þær beint. Þá er í hugrænni atferlismeðferð unnið með hugmyndir skjólstæðings um ábyrgð og það sem virðist vera ofmat hans á hættum af ýmsu tagi. Hér er spunnin saman prófun hugmynda í umræðu og  bein reynsla.

Lyfjameðferð

 

Lyfjameðferð er líka beitt við áráttu- og þráhyggjuvandamálum. Algengustu lyfin  nú til dags eru nýrri afbrigði þunglyndislyfja. Árangur lyfjameðferðar virðist vera sambærilegur við árangur hugrænnar atferlismeðferðar. Mikilvægt er að gera sér grein fyrir því að þótt árangur hafi ekki orðið sem skyldi með einu lyfi, t.d. nýju þunglyndislyfi (SSRI), getur hann náðst með öðru. Þess vegna þarf oft að prófa allnokkrar lyfjategundir.

 

Þar sem sálfræðileg (hugræn atferlismeðferð) og lyfjameðferð sýnir álíka árangur, ræðst það af ýmsu hvorri aðferðinni er beitt fyrst. Þar getur skipt máli afstaða skjólstæðings, þol hans gagnvart aukaverkunum lyfja og hvort boðið sé upp á, t.d. hugræna atferlismeðferð, í nágrenni við skjólstæðing.

 

Ekki er vitað með fullri vissu hvort meðferð með hvorutveggja í senn sálfræðilegri meðferð og lyfjameðferð sýni betri árangur en sá árangur sem sem næst með hvorri meðferðinni fyrir sig.

 

Bæði hugræn atferlismeðferð og lyfjameðferð eru notaðar á börn með áráttu og þráhyggju.

Hverjar eru líkurnar á bata?

Oft næst mjög góður árangur af meðferð við áráttu og þráhyggju. Í öðrum tilvikum er ekki  raunhæft að stefna að fullum bata ef með því er átt að vandamálið geri ekki á neinn hátt vart við sig aftur. Á hinn bóginn getur meðferð í slíkum tilvikum dregið svo mjög úr því að áhrif áráttu og þráhyggju á líf og lífsgæði viðkomandi verði hverfandi.

Hvert á að leita og hvað geta aðstandendur gert?

Hvert er hægt að leita eftir aðstoð?

 

Flestir, ef ekki allir, sálfræðingar og geðlæknar þekkja vel til áráttu og þráhyggju, þótt þeir kunni að hafa mismikla reynslu af því að meðhöndla vandamálið. Ef leitað er til þeirra geta þeir a.m.k. bent fólki til samstarfsmanna sinna með reynslu á þessu sviði lækninga.

Hvað geta aðstandendur gert?

 

Oft er vandasamt að standa í sporum aðstandanda þess sem er að glíma við geðræna sjúkdóma, eins og áráttu og þráhyggju. Það er erfiðara að setja sig í spor hans en ef hann ætti t.d. við þunglyndi að stríða. Aðstæður sem bjóða upp á togstreitu eru óteljandi. Viðkomandi getur reynt að fá aðstandandann til að aðstoða sig eða hjálpa til við að stunda áráttur sínar eða fengið hann til að taka þátt í þráhyggjum sínum. Sem dæmi má nefna að ef viðkomandi þjáist af hreinlætisáráttu getur hann gert kröfur um að aðstandandinn aðstoði hann við þrifin eða ef hann er með söfnunaráráttu getur hann farið fram á hjálp við að safna tilteknum hlutum (t.d. blaðaúrklippum um tiltekið efni). Sá sem þjáist af áráttu og þráhyggju getur hugsanlega komið upp reglum um umgengni sem nánast ógerningur er að fylgja. Í kjölfarið eða samhliða getur togstreitan á milli þess sem á við áráttu og þráhyggjuna að stríða og aðstandenda eða annarra heimilismanna orðið nánast óþolandi. Aðstandandi hjálpar mest með því að styðja viðkomandi í því að leita sér aðstoðar og forðast alla togstreitu eða baráttu. Þá er skilningur aðstandenda á vandamálinu mjög af hinu góða. Þegar kemur að meðferð reynist oft gagnlegt að aðstandandi taki þátt í henni en vitanlega ræðst það af aðstæðum hvort og í hve ríkum mæli það verði.

 

Jakob Smári sálfræðingur