Hvað er aðskilnaðarkvíði? Fjöldi barna hræðist það að vera í burtu frá foreldrum sínum eða heimili. Megineinkenni aðskilnaðarkvíða er mikill kvíði eða tilfinningalegt uppnám við raunverulegan eða yfirvofandi aðskilnað frá sínum nánustu eða við að fara heiman frá sér. Barn með aðskilnaðarkvíða sýnir ýmsa hegðun til að forðast þennan aðskilnað. Þessari forðunarhegðun má skipta í þrjá flokka eftir alvarleika: Væg hegðungetur t.d. falið í sér að barn vilji að alltaf sé hægt að ná í foreldra þess í síma meðan það er í skóla eða hjá vinum. Einnig gæti barn sýnt hik við að fara út, seinagang við morgunverkin og síendurteknar spurningar um daglegt skipulag.Miðlungs alvarleg forðunarhegðun gæti t.d. verið að barn neiti að fara einsamalt í heimsókn eða gista hjá vinum. Yngri börn „hanga“ í foreldrum sínum og elta þau oft úr einu herberginu í annað.Alvarleg forðunarhegðun er t.d. þegar börn neita að fara í skólann, vilja ekki sofa í eigin herbergi og fylgja foreldrum sínum eftir í hvert fótmál. Þegar þannig börn eru í burtu frá foreldrum sínum reyna þau allt sem þau geta til að komast til þeirra aftur, s.s. gera sér upp veikindi eða strjúka úr gæslunni eða skólanum.Forðunarhegðun getur verið mjög væg í byrjun en ágerst smám saman. Til að mynda geta kvartanir um martraðir leitt til að barn fái að sofa í rúmi foreldra sinna en áður en langt um líður getur það hvergi sofið nema þar. Á svipaðan hátt geta óljósar kvartanir um magapínu eða höfuðverk smám saman þróast yfir í felmtursköst og uppköst við aðskilnað. 1. Aðstæður sem börn með aðskilnaðarkvíða reyna að forðast geta verið margvíslegar, s.s. skóli, íþróttir eða tómstundastarf að heiman, helgarferðir á vegum skólans og það að vera ein. En þó að aðskilnaðarkvíði geti leitt til að börn forðist skólann þá er það ekki eina ástæðan fyrir því að börn neita að fara í skólann, önnur vandamál geta spilað þar inní, s.s. almenn kvíðaröskun eða skólafælni. Aðskilnaðarkvíði hjá barni getur haft mjög truflandi áhrif á allt fjölskyldulífið og vinnu foreldranna. Til dæmis getur það að barn neiti að fara í leikskóla eða skóla leitt til þess að annað foreldrið þurfi að vera heima hjá því og geti því ekki unnið úti. Togstreita getur myndast milli foreldra um hvort eigi að vera hjá því og ósamkomulag getur komið upp varðandi viðbrögð við kvíðaeinkennum barnsins. Einnig geta önnur börn á heimilinu orðið út undan þar sem mikill tími og orka foreldranna fara í að sinna hinu kvíðna barni. Hvað einkennir aðskilnaðarkvíða? Við greiningu er mikilvægt að greina á milli eðlilegs kvíða og kvíða sem er hamlandi fyrir einstaklinginn. Kvíði þjónar tilgangi í aðlögun einstaklings að því leyti að hann vekur athygli hans á framandi eða ógnandi aðstæðum og hvetur til aðgerða eða flótta. Þannig er kvíði eðlilegur hluti af þroskabrautinni frá því að vera öðrum háður til sjálfstæðis. Með því að takast oft á við nýjar aðstæður lærist hvernig kvíðinn minnkar fljótlega þegar aðstæðurnar venjast. Þannig er eðlilegt að ung börn, frá sjö mánaða fram á fyrstu leikskólaárin, finni fyrir kvíða þegar þau eru í burtu frá sínum nánustu en þegar einkennin eru óeðlilega mikil miðað við aldur er farið að tala um aðskilnaðarkvíða. Í fjórðu útgáfu fyrrnefnds greiningarkerfis, (DSM-IV, APA, 1994) er að finna viðmið sem oft er stuðst við í greiningu á aðskilnaðarkvíða hjá börnum. Neðangreind sýnir hvaða einkenni þurfa að vera til staðar svo talað sé um aðskilnaðarkvíða hjá barni. A. Óeðlilega mikill kvíði miðað við aldur, tengdur aðskilnaði frá heimili eða sínum nánustu, sem birtist í þremur (eða fleiri) atriðum: 1) Endurtekið uppnám þegar aðskilnaður frá heimili eða sínum nánustu á sér stað eða er yfirvofandi 2) Þrálátar og miklar áhyggjur af því að missa sína nánustu eða að eitthvað slæmt komi fyrir þá 3) Þrálátar og miklar áhyggjur af því að óæskilegur atburður leiðo til aðskilnaðar frá einhverjum nákomnum (t.d. að týnast eða vera rænt). 4) Langvinnur mótþrói (eða tregða) við að fara í skólann eða annað vegna ótta við aðskilnað 5) Þrálát og mikil hræðsla eða tregða til að vera ein(n) eða án sinna nánustu heima eða án mikilvægra fullorðinna í öðrum aðstæðum 6) Þrálát tregða eða mótþrói við að fara að sofa án þess að vera nærri einhverjum nánum eða að gista einhvers staðar annars staðar 7) Endurteknar martraðir um aðskilnað 8) Endurteknar kvartanir um líkamleg einkenni (s.s. höfuðverk, magapínu, ógleði eða uppköst) þegar aðskilnaður frá einhverjum nákomnum á sér stað eða er yfirvofandi B. Ástand þetta varir í a.m.k. fjórar vikur. C. Röskunin veldur verulegri skerðingu í félagslegri, námslegri eða annarri mikilvægri færni. D. Upphaf fyrir 18 ára aldur. E. Röskunin á sér ekki einungis stað í tengslum við gagntæka þroskaröskun, geðklofa eða aðrar geðraskanir og verður ekki betur skýrð með vísun í felmtursröskun með víðáttufælni hjá unglingum eða fullorðnum. Ef röskunin á sér upphaf fyrir sex ára aldur er talað um snemmt upphaf. Hverjir fá aðskilnaðarkvíða? Hversu algengur er aðskilnaðarkvíði? Faraldsfræðilegar rannsóknir síðustu ára hafa sýnt að kvíðaraskanir eru meðal algengustu ef ekki algengustu raskanir hjá börnum og unglingum, u.þ.b. níu af hverjum hundrað reyndust hafa a.m.k. eina kvíðaröskun. Um það bil fjögur af hverjum hundrað börnum og yngri unglingum eru haldin aðskilnaðarkvíða. Hlutfall barna með aðskilnaðarkvíða er nokkuð misjafnt milli rannsókna, allt frá 0,5% upp í 12,9%. Til að mynda reyndust 3,5% 11 ára barna vera með aðskilnaðarkvíða samkvæmt einni rannsókn en í annarri var hlutfallið nokkru hærra eða um 12% 10-13 ára barna. Hærra hlutfall stafar gjarnan af því að ekki er gerð krafa um að kvíðaeinkenni séu hamlandi í daglegu lífi barnsins. Á hvaða aldri gerir aðskilnaðarkvíði einkum vart við sig? Aðskilnaðarkvíði gerir yfirleitt vart við sig fyrr en aðrar kvíðaraskanir. Í rannsókn Last, Hersen, Kazdin, Finkelstein og Strauss (1987) var meðalaldur barna sem leitað var með til sérfræðings 9 ár miðað við 13 ár hjá börnum með ofurkvíða. Hlutfall barna með aðskilnaðarkvíða lækkar með auknum aldri, til dæmis voru tilvikin 23% færri með hverju ári eftir 10 ára aldurinn í rannsókn á 10-20 ára börnum. Aðeins 2% 17-20 ára unglinga reyndust vera með aðskilnaðarkvíða. Birting aðskilnaðarkvíða er mismunandi eftir aldri. Rannsóknir benda til að yngri börn sýni fleiri einkenni en þau sem eldri eru og einnig er skýr munur á hvaða einkenni eru mest áberandi. Meðal yngstu barnanna (5-8 ára) gætir oftar áhyggna af því að eitthvað komi fyrir þeirra nánustu og þau neita oftar að fara í skólann. Börn á aldrinum 9 til 12 ára finna oftar fyrir mikilli vanlíðan við aðskilnað. Hjá báðum þessum hópum eru martraðir um aðskilnað algengari heldur en meðal þeirra sem eldri eru. Hjá unglingum ber mest á líkamlegum kvörtunum og mótþróa við að fara í skólann. Er munur á kynjunum? Nei, einkenni aðskilnaðarkvíða eru mjög svipuð hjá báðum kynjum. Kynjahlutfall barna með aðskilnaðarkvíða virðist einnig vera nokkuð jafnt þó að í sumum rannsóknum hafi hlutfall stúlkna verið aðeins hærra. Sjaldan er ein báran stök Þó að kvíða- og tilfinningaraskanir komi stundum fyrir einar sér, er mjög algengt að tvær eða fleiri fari saman, auk þess sem þær fara oft saman við hegðunarraskanir. Í einni rannsókn reyndust 79% barna með aðskilnaðarkvíða einnig hafa aðra geðröskun og um þriðjungur þeirra var einnig haldinn ofurkvíða. Í annarri athugun reyndust 41% barna með aðskilnaðarkvíða einnig hafa aðrar kvíðaraskanir. Kvíðaraskanir fylgja oft þunglyndi, yfir 40% þunglyndra barna eru einnig haldin kvíðaröskun og þar er aðskilnaðarkvíði algengastur. Greining á aðskilnaðarkvíða Við mat á því hvort barn er haldið aðskilnaðarkvíða eru ýmsar leiðir færar. Meðal þess sem notað er, eru viðtöl, atferlis- og hugrænir sjálfsmatskvarðar, matslistar fyrir aðra sem þekkja barnið vel eða umgangast það mikið, atferlisathuganir og lífeðlislegar mælingar. Hvað af þessu er notað fer eftir markmiði matsins. Hið dæmigerða mat felur í sér að safna saman upplýsingum frá ýmsum sjónarhornum (barni, foreldrum, kennurum) og skoða hinar þrjár hliðar á málinu, hina huglægu, hina lífeðlislegu og þá sem birtist í hegðun. Viðtöl Sú aðferð sem mest er notuð til að kanna hina huglægu eða hugrænu hlið vandans er viðtalið. Viðtöl eru gagnlegust við greiningu og skipulagningu meðferðar. Þau geta verið misjafnlega föst í skorðum eða skipulögð, allt eftir eðli viðfangsefnisins og nálgun meðferðaraðilans. Það hefur færst í vöxt að sérfræðingar notist við stöðuluð viðtöl, þá eru allir spurðir sömu spurninga í sömu röð. Óstöðluð, klínísk viðtöl eru þó líklega algengari. Sjálfsmatskvarðar Önnur aðferð sem er mikið við mat á hinni hugrænu hlið kvíðaraskana eru sjálfsmatskvarðar. Þeir eru sérstaklega gagnlegir við skimun og til að magnbinda einkenni. Sjálfsmatskvarðar eru mjög þægilegir í notkun, gefa gagnlegar upplýsingar á stöðluðu formi sem hentar vel til samanburðar auk þess að hafa gott sýndarréttmæti. Hins vegar vantar oft upp á fylgni milli útkomu á sjálfsmatskvarða og greiningar. Yfirleitt er mun stærri hópur sem telst vera með röskun samkvæmt sjálfsmati heldur en eftir formlega greiningu. Auk þess greina þeir ekki alltaf nægilega vel kvíðaröskun frá annars konar röskunum. Geta börn sjálf skráð hjá sér? Sjálfsskráning er önnur leið til að safna upplýsingum um kvíðaeinkenni. Slíkt getur verið gagnlegt í skipulagningu meðferðar. Þá þarf barn sjálft að fylgjast með og skrá eigin hegðun. Hún getur verið gagnleg til að meta tíðni og alvarleika kvíðaeinkenna, aðdraganda þeirra og afleiðingar. Handhægt er að nota dagbók þar sem skráð er í hvert sinn sem kvíði gerir vart við sig, hverjar aðstæðurnar eru, hvernig brugðist er við, hvaða hugsanir fylgja og hve óttinn er mikill. Sumum börnum þykir auðveldara að fylla inn í eyðublað með viðeigandi reitum þar sem auðvelt er að skrá hvað gerist. Einnig eru til sérstök eyðublöð þar sem hægt er að merkja við ákveðna atburði, hegðun, hugsanir o.s.frv. eftir því sem við á. Galli við notkun sjálfsskráningar með börnum er að börn eru oft ekki nógu nákvæm í skráningu á aðstæðum, hegðun, aðdraganda o.s.frv. auk þess sem þau gleyma því oft og því getur áreiðanleiki slíkra skráninga orðið ansi lágur. Hegðunarathugun Við hegðunarathugun er grundvallaratriði að skilgreina vandlega fyrirfram hvað á að skrá. Þetta er mikilvægt til að tryggja góðan áreiðanleika skráningar milli matsmanna. Nákvæm útlistun á því hvað fellur undir tiltekin atferlisflokk er höfð til hliðsjónar þegar fylgst er með hegðun í afmarkaðan tíma í einu og skráð hvaða flokki hún tilheyrir á ákveðnu tímabili. Hvað veldur aðskilnaðarkvíða? Líffræðileg viðkvæmni? Einn af þeim meðfæddu, líffræðlegu þáttum tengdum kvíða sem hafa verið mikið í umræðunni undanfarin ár eru hömlur í hegðun gagnvart einhverju óþekktu (behavioral inhibition). Kagan fjallaði fyrst um þetta hugtak 1982 en það vísar í eiginleika í skapgerð 10-15% allra ungbarna sem fæðast og felur í sér tilhneigingu til að vera pirruð, feimin og hræðslugjörn sem ungabörn en varkár, hljóð og inn í sig á skólaaldri. Hömlur í hegðun í frumbernsku er talinn áhættuþáttur fyrir myndun kvíðaraskana seinna meir. Rannsóknir hafa sýnt að tíðni kvíðaraskanna er hærri hjá börnum með hegðunarhömlur heldur en hjá öðrum. Einnig koma tengsl hamla í hegðun og kvíða fram í lífeðlislegum breytum. Kagan og félagar mældu lífeðlisleg viðbrögð við nýjum áreitum hjá hömluðum börnum og samanburðarhóp í rannsókn árið 1987. Í ljós kom að börn með hegðunarhömlun höfðu hraðari hjartslátt, minni breytileika og meiri hröðun í hjartslætti heldur en samanburðarhópur. Þetta bendir til þess að hegðunarhömluð börn hafi lægri örvunarþröskuld varðandi framandi áreiti en önnur börn og sé þess vegna hættara við kvíðaröskunum. Áhrif erfða og uppeldis Ljóst er að ekki öll börn sem sýna hömlur í hegðun fá kvíðaröskun, fleira þarf að koma til. Rannsókn ein sýndi að foreldrar barna með hömlur og kvíða eru oftar með kvíðaraskanir heldur en foreldrar barna sem eru aðeins með hömlur en ekki kvíða. Það að eiga foreldra með kvíðaraskanir virðist því vera sérstakur áhættuþáttur fyrir myndun kvíðaröskunar snemma á lífsleiðinni hjá börnum með hegðunarhömlur. Hér virðist því um erfðaþátt að ræða en líklegt er að að uppeldisaðferðir foreldra eigi hér einnig hlut að máli. Niðurstöður annarrar rannsóknar benda einmitt til þess. Þar voru athuguð tengsl framkomu móður við hömlur hjá barni og geðraskanir. Fylgni reyndist á milli mikillar gagnrýni af hálfu móður, hamla í hegðun og fjölda geðraskana hjá barni, þ.e. því meiri gagnrýni þeim mun meiri hætta er á hömlum og geðröskun. Allar þessar rannsóknaniðurstöður benda því til þess að samspil sé á milli líffræðilegrar tilhneigingar og ytri aðstæðna. Hömlur í hegðun virðast aðeins leiða til geðraskana hjá barni ef foreldrar þess eiga við geðræn vandamál að stríða. Margar rannsóknir hafa sýnt að börn foreldra með kvíðaröskun eru í aukinni hættu að þróa með sér kvíðaröskun sjálf. Ein rannsókn sýndi t.d. að börn foreldra með kvíðaraskanir voru sjö sinnum líklegri til að greinast með kvíðaröskun sjálf heldur en börn í viðmiðunarhóp og tvisvar sinnum líklegri heldur en börn foreldra með óyndi (dysthymia). Einnig hafa margar rannsóknir sýnt að börn með kvíðaröskun eru líkleg til að eiga foreldra með kvíðaeinkenni. Erfitt er að skera úr um hvort hafi meira vægi fyrir geðheilsu barna, erfðirnar eða áhrif uppeldis veikra foreldra. Reynt hefur verið að komast nær sannleikanum með tvíburarannsóknum. Torgersen gerði víðtækar rannsóknir 1985 og 1990 á tíðni kvíðaraskana og þunglyndis hjá eineggja og tvíeggja tvíburum (ekki er getið hvort þeir hafi alist upp saman eða ekki). Athugað var hvort annar eða báðir tvíburanna væru með þunglyndi, kvíðaröskun eða blöndu af bæði. Torgersen ályktaði af mismun á tíðninni hjá eineggja og tvíeggja tvíburunum að aðeins hrein kvíðaröskun hefði erfðafræðilegan grunn. Aðrir vilja meina að erfðir hafi mest áhrif á almennan áhættuþátt en ekki afmarkaða röskun, þ.e. það sem erfist sé tilhneiging til kvíðaraskana almennt og síðan ákvarði reynsla hvers og eins hver útkoman verður í lokin. Áhrif uppeldis á þróun kvíðaeinkenna eru óumdeild, en það er hinsvegar óljósara hvaða þættir í uppeldinu eru þar að verki. Tengsl uppeldisaðferða við kvíðaeinkenni hjá 8-12 ára börnum voru athuguð með því að láta börnin sjálf meta uppeldisaðferðir foreldra sinna og fylla svo út skimunarpróf fyrir kvíða. Í ljós kom að tilhneiging foreldra til að óttast um börnin sín, ofvernda og stjórna þeim mikið var tengd kvíðaeinkennum hjá börnum þeirra, sérstaklega einkennum almennrar kvíðaröskunar, aðskilnaðarkvíða og aðstæðnatengdri fælni. Hugsanlega hefur barn upplifað eða séð eitthvað óttavekjandi Börn með kvíðaröskun greina frá mun fleiri streituvekjandi atburðum í lífi sínu heldur en börn sem finna fyrir litlum kvíða. Aðskilnaðarkvíði hefst einmitt oft snögglega í kjölfar meiriháttar áfalls eða breytinga, s.s. byrjun skólagöngu, dauða foreldris, flutnings í nýtt hverfi, langvinnra veikinda o.s.frv. Ótti getur myndast hjá barni með klassískri skilyrðingu. Wolpe og Rachman lýstu þessu ágætlega 1960 með dæmi af hestafælni litla Hans sem Freud hafði áður skýrt á sinn hátt. Hans lenti í því að hestur sem dró vagninn sem hann sat í hafði dottið og honum hafði brugðið mikið og orðið mjög hræddur. Eftir það óttaðist hann hesta. Wolpe og Rachman skýrðu þessa hestafælni þannig að hestur (skilyrt áreiti) kallaði nú fram ótta (skilyrt viðbragð) vegna þess að hann hafði verið til staðar við slysið (óskilyrt áreiti) sem upphaflega vakti óttann (óskilyrt viðbragð). Margar rannsóknir hafa staðfest þessi tengsl. Bein reynsla af einhverju ógnvekjandi er ekki nauðsynleg í myndun ótta, heldur getur óbein reynsla einnig leitt til mikilla kvíðaeinkenna. Rachman setti þessa hugmynd fram, árið 1977, í kenningu um myndun ótta hjá börnum. Samkvæmt henni eru þrjár leiðir í myndun ótta: · bein reynsla af atburði · að sjá einhvern nákominn (s.s. vin eða foreldri) sýna ótta við eitthvað · að sjá eða heyra slæmt um eitthvað hjá vini, foreldri eða í fjölmiðlum. Þannig gæti barn t.d. fyllst aðskilnaðarkvíða við að heyra fréttir af barni sem týndist eða við að foreldrar þess brýni endurtekið fyrir því að það megi alls ekki fara frá þeim, því þá muni eitthvað hræðilegt gerast. Virk skilyrðing getur einnig leitt til aðskilnaðarkvíða hjá börnum. Þá er forðunarhegðun barns undir stjórn jákvæðrar styrkingar, þ.e. hún er styrkt með því að eitthvað gott fylgir í kjölfar hennar eða neikvæðrar styrkingar, þ.e. forðunarhegðun styrkist vegna þess að barnið sleppur við eitthvað óþægilegt þegar það sýnir hegðunina. Til dæmis, ef barni finnst óþægilegt að fara í skólann og það að sýna kvíðaeinkenni leiðir til þess að þurfa ekki að fara (neikvæð styrking) og mamma verður heima hjá því í staðinn (jákvæð styrking). Smám saman gæti þurft ný eða sterkari einkenni til þess að fá að vera heima og þannig getur kvíðinn undið upp á sig. Meðferðarleiðir og batahorfur Hvað gerist ef ekkert er að gert? Eins og hefur nú þegar komið fram er ýmislegt sem bendir til tengsla á milli aðskilnaðarkvíða í æsku og kvíðaraskana á fullorðinsárum. Margir fullorðnir með víðáttufælni eða felmtursröskun segjast hafa verið með aðskilnaðarkvíða í æsku. Niðurstöður rannsókna benda til þess að börn með aðskilnaðarkvíða séu í aukinni hættu að þróa með sér þunglyndi og félagsfælni og að stelpur séu í sérstakri hættu varðandi felmtursröskun og víðáttufælni. Margt bendir því til þess að kvíðaraskanir hjá börnum lagist ekki af sjálfu sér. Hins vegar hafa ekki enn verið birtar neinar langtímarannsóknir á börnum með aðskilnaðarkvíða og því erfitt að meta hversu hátt hlutfall þeirra eigi við geðraskanir að stríða á fullorðinsárum. ’ Mikilvægt er að greina aðskilnaðarkvíða snemma og grípa inn í ferlið til að draga úr líkum á því að barn þrói með sér aðrar raskanir í kjölfarið. Ýmsar meðferðarleiðir hafa verið reyndar í meðferð aðskilnaðarkvíða hjá börnum, sálaraflslegar, hugrænar, atferlislegar, fjölskyldumiðaðar og lyfjameðferð. Árangur hugrænnar atferlismeðferðar hefur verið mest rannsakaður. Sálaraflsleg meðferð Flestar birtar greinar um árangur sálaraflslegrar meðferðar í anda Freud hafa falið í sér lýsingu á meðferð eins barns (case report). Ekki er hægt að alhæfa út frá slíkum lýsingum um raunverulegan árangur meðferðarinnar. Því miður hafa engar nægilega vandaðar rannsóknir, aðferðafræðilega séð, verið gerðar, líklega vegna erfiðleika við að skilgreina og aðgerðabinda hugtök í sálaraflskenningum og vegna þess hve langan tíma meðferðin tekur. Hugræn atferlismeðferð Margvíslegar aðferðir eru notaðar í hugrænni atferlismeðferð, kerfisbundin ónæming, kvíðaflæði (flooding), nám með fyrirmynd, þjálfun í sjálfsstjórn, greining neikvæðra hugsana og stjórn þeirra, áætlanagerð um hvernig eigi að höndla vandamál (coping plans), mat á frammistöðu, sjálfsstyrking, stigskipt nálgun í raunverulegu umhverfi (graduated in vivo exposure), slökun, styrking góðrar frammistöðu og fleiri. Stundum er reynt að flokka aðferðirnar í hugrænar og atferlislegar, en í raun er munurinn þarna á milli óljós, til að mynda líta róttækir atferlissinnar á hugsanir sem hegðun. Ýmsar útfærslur eru til af hugrænni atferlismeðferð við aðskilnaðarkvíða og er misjafnt hvaða aðferð er valin í hverju tilviki fyrir sig. Sálfræðingarnir Mansdorf og Lukens náðu góðum árangri með meðferð sem skiptist í þrjá liði: Í fyrsta lagi var börnunum kennt að segja sér sjálf hvað þau ættu að gera við tilteknar aðstæður. Til dæmis ef barn hefur áhyggjur af því að „hin börnin gera grín að mér“ er því kennt að mæta þeirri neikvæðu hugsun með annarri uppbyggilegri, „það er þeirra mál, ekki mitt“.Í öðru lagi var unnið í því að breyta viðhorfi foreldranna gagnvart hegðun barnsins. Til að mynda var hugsuninni „barnið mitt er veikt, því ætti ég ekki að ýta á eftir því“ mætt með annarri gagnlegri, „þetta er rétta leiðin til að hjálpa því“. Í þriðja lagi var umhverfinu breytt þannig að styrking af hálfu foreldranna kæmi aðeins í kjölfar skólasóknar. Þessi meðferð leiddi til þess að börnin gátu verið ein í skólanum allan daginn eftir aðeins fjórar vikur. Nokkrum mánuðum síðar var líðan þeirra athuguð að nýju og höfðu kvíðaeinkennin þá ekki látið kræla á sér að nýju, árangur meðferðarinnar var því varanlegur. Meðferð sem sálfræðingurinn Kendall hefur þróað felst í því að kenna barninu að: þekkja tilfinningar og líkamleg einkenni tengdum kvíða,átta sig á hugsunum í kvíðavekjandi aðstæðum, búa til áætlun til að höndla aðstæður og meta frammistöðu og veita sjálfsstyrkingu. Einnig var barnið þjálfað í viðeigandi hegðun með fyrirmynd, hlutverkaleik, slökun, nálgun í raunverulegum aðstæðum og styrkingu í kjölfar framfara. Stór meirihluti þeirra barna sem fá svona meðferð losnar alveg við einkenni aðskilnaðarkvíða og halda þeim árangri þremur árum eftir meðferðarlok. Kendall (1996) vildi kanna hvort framfarirnar sem þátttakendur höfðu tekið í fyrrnefndri rannsókn (Kendall, 1994) væru varanlegar. Hann athugaði því stöðu barnanna rúmum þremur árum (að meðaltali) eftir meðferðarlok með sjálfsmatskvörðum, mati foreldra og stöðluðu viðtali. Börnin stóðu enn jafnvel og í lok meðferðar á nánast öllum breytum. Af þeim ellefu sem fyrir meðferð voru með aðskilnaðarkvíða uppfylltu nú aðeins tvö greiningarviðmiðin. Hugræn atferlismeðferð virðist því draga úr einkennum aðskilnaðarkvíða til langframa. Engar athuganir virðast þó hafa verið gerðar á hvaða þáttur meðferðarinnar sé áhrifaríkastur eða hvort allir þættir meðferðarinnar séu nauðsynlegir. Frekari rannsókna er þörf til að skera úr um það. Þarf meðferðin að ná til allrar fjölskyldunnar? Í fjölskyldumiðaðri meðferð er lögð áhersla á tjáskipti innan fjölskyldunnar, leiðir hennar til að leysa vandamál, samskipti foreldra og barns meðan barnið sýnir kvíðaeinkenni og hvernig mikil tilfinningaviðbrögð hjá barninu eru höndluð. Athugað er hvort eitthvað í samskiptamynstri fjölskyldunnar sé að stuðla að eða viðhalda kvíðaeinkennum hjá barninu og ræddar leiðir til að bæta samskiptin. Í sumum tilvikum eru foreldrar óafvitandi að sýna óæskileg viðbrögð við hegðun barnsins sem geta dregið úr sjálfstrausti þess og aukið kvíðaeinkenni. Ginsburg, Silverman og Kurtines (1995) eru meðal þeirra sem hafa bent á mikilvægi þess að aðrir fjölskyldumeðlimir taki þátt í meðferð barns með kvíðaröskun. Þeir benda á að oft eru vandamál til staðar í fjölskyldum barna með kvíðaröskun. Þau segja rannsóknir hafa sýnt að foreldrar þessara barna hafa tilhneigingu til að ofvernda börnin sín, gefa óskýr skilaboð, hafna þeim og vera fjandsamleg í framkomu. Einnig hafi komið fram að uppeldisaðferðir skipti verulega miklu máli í þessu sambandi þar sem notkun refsingar, líkamlegrar beitingar og styrking ósjálfstæðis séu tengd kvíða og ótta hjá börnum en notkun jákvæðrar styrkingar, góð fyrirmynd og fortölur ekki. Ginsburg, Silverman og Kurtines (1995) hönnuðu því meðferð sem miðar að því að fást við vanda foreldris eða fjölskyldunnar allrar um leið og meðferð barnsins fer fram. Í hinni s.k. tvenndarmeðferð (dyadic therapy) þeirra eru aðferðir sem eru notaðar við meðferð barnsins, bein reynsla (exposure), stjórn styrkingaskilmála og þjálfun í sjálfsstjórn, notaðar samhliða til að draga úr kvíðaeinkennum foreldris og/eða bæta samskiptamynstur innan fjölskyldunnar. Til dæmis gæti það hent í sumum fjölskyldum að bæði foreldri og barn séu í tíma hjá meðferðaraðila samtímis og hjálpi hvort öðru í heimaverkefnum. Enn hafa þó engar rannsóknir farið fram á áhrifum þessarar meðferðarnálgunar og því of snemmt að spá fyrir um árangur hennar. Rannsókn hefur hins vegar verið gerð á notkun fjölskyldumeðferðar samhliða hugrænni atferlismeðferð. Fjölskyldumeðferðin var þríþætt: Í fyrsta lagi voru foreldrar þjálfaðir upp í að styrkja hugrakka hegðun og beita slokknun á of mikil kvíðaeinkenni hjá barninu. Í þeim tilgangi var foreldrum kennt að nota margvíslegar styrkingarleiðir og að nota virka hunsun fyrir allar kvartanir og kvíðahegðun eftir að vera búin að hlusta einu sinni og segja barninu að nota tæknina sem það lærði í hugrænu atferlismeðferðinni. Í öðru lagi var foreldrunum leiðbeint með hvernig ætti að takast á við tilfinningaleg köst, ýgi og óhlýðni sem tengdist kvíða barnsins. Foreldrum var kennt að nota árangursríkari uppeldisaðferðir til að auka samvinnu og tjáskipti innan fjölskyldunnar og draga úr spennu og kvíða hjá barni í tengslum við hversdagleg verk, s.s. að fara að sofa og laga til í herberginu sínu. Í þriðja lagi voru foreldrar þjálfaðir í samskiptum og í að finna lausnir á vandamálum þannig að þeir gætu starfað betur sem teymi í framtíðinni og viðhaldið þeim framförum sem barnið tæki í hugrænu atferlismeðferðinni. Eftir tólf vikna hugræna atferlismeðferð ásamt fjölskyldumeðferð höfðu öll börnin tekið miklum framförum og fimm af sjö börnum uppfyllti ekki lengur viðmið fyrir kvíðaröskun. Hópurinn sem var á biðlista hafði ekki tekið neinum framförum. Sérstaklega góður árangur náðist hjá yngri börnum og hjá stúlkum. Fjölskyldumeðferð virðist því bæta við árangurinn af hugrænu atferlismeðferðinni og er því æskilegt að beita henni samhliða, sérstaklega ef foreldrar hins kvíðna barns eiga í erfiðleikum með uppeldishlutverkið. Geta lyf lagað aðskilnaðarkvíða? Margs konar lyf, s.s. þunglyndislyf, örvandi lyf og ofnæmislyf (andhistamines), hafa verið reynd í meðferð kvíðaraskana hjá börnum. Samkvæmt nýlegri úttekt virðist hins vegar vanta vandaðar rannsóknir á þessu sviði. Aðeins fjórar tvíblindar rannsóknir fundust á áhrifum lyfja á aðskilnaðarkvíða og mótþróa við að fara í skóla. Niðurstöður þeirra allra benda til þess að lyf skili ekki meiri árangri en lyfleysa (placebo) við að draga úr einkennum aðskilnaðarkvíða. Enn sem komið er virðist ávinningur af lyfjagjöf við aðskilnaðarkvíða því vera mjög lítill. Jafnvel þó lyfin leiði til fækkunar einkenna þá er óljóst hvort þær breytingar haldist þegar lyfjagjöf er hætt. Einnig eru aukaverkanir lyfja, s.s. sljóleiki, pirringur og mótþróafull hegðun, áhyggjuefni. Þess ber þó að geta að fjölmörg lyf gagnast í meðferð annarra kvíðaraskana meðal barna (t.d. áráttu og þráhyggju) og lyf eru algeng þegar kvíði er meðhöndlaður meðal fullorðinna. Það er því allt eins víst að komandi rannsóknir sýni fram á verkun lyfja við aðskilnaðarkvíða. Nokkur góð ráð til að fyrirbyggja aðskilnaðarkvíða Algengt er að ungt barn finni fyrir kvíða þegar foreldrar þess eru ekki hjá því, t.d. þegar barnapían kemur að passa það eða það er að byrja í daggæslu (hjá dagmóður eða í leikskóla). Til að draga úr kvíðanum og fyrirbyggja að kvíðinn vindi upp á sig og þróist yfir í aðskilnaðarkvíðaröskun er ágætt að hafa eftirfarandi í huga: Undirbúið barnið vandlega, útskýrið vel hvað er í vændum, t.d. með aðstoð bóka um barn sem fer í leikskólann.Leggið áherslu á það jákvæða fyrir barnið í aðstæðunum þegar þið verðið í burtu, t.d. teljið upp allt það skemmtilega sem er í boði í leikskólanum. Reiknið með góðum tíma til að barnið geti kynnst manneskjunni sem á að fara að gæta þess og hinum nýju aðstæðum, ein klukkustund í ykkar viðurvist er algjört lágmark. Hvetjið barnið með því að minna það á hversu duglegt það hefur verið áður í svipuðum aðstæðum og með því að lýsa því hvað uppáhaldspersónur þess (s.s. Batman eða Lína langsokkur) myndu gera í þessum aðstæðum. Hafið ákveðna „rútínu“ þegar þið farið frá barninu, það að hafa fasta reglu á hlutunum veitir því öryggi. Ekki laumast burt án þess að barnið sjái ykkur heldur kveðjið það glaðlega en án þess að draga kveðjustundina á langinn. Ekki gefa eftir þó að barnið fari að gráta, það getur orðið til þess að lengja tímann sem barnið grætur. Verið stutt í burtu í fyrstu og lengið tímann smám saman. Anna Lind Pétursdóttir, BA í sálfræði